CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHỦ YẾU
Có 5 loại yếu tố nguy cơ tự sát chủ yếu. Bảng 33.1 liệt kê 5 yếu tố nguy cơ đặc biệt theo phân loại khởi đầu, mặc dù có thể có sự gối chồng lên nhau. Tương tự như vậy, hầu hết các nạn nhân tự sát đều chịu tác động của nhiều yếu tố nguy cơ đan chéo nhau, cùng góp phần tạo nên những ý tưởng và hành vi tự sát đặc trưng.
Các rối loạn tâm thần được xem là yếu tố nguy cơ nổi trội nhất đối với tự sát. Ước tính khoảng 90% số vụ tự sát là do yếu tố rối loạn tâm thần. Trầm cảm chiếm vị trí chủ yếu, tuy nhiên nguy cơ tự sát trong thời gian sống của người bệnh tâm thần phân liệt hoặc nghiện rượu cũng khoảng 15%.
Các yếu tố nguy cơ về dân cư, môi trường và xã hội là rất phức tạp và khó phân tích. Sự khác nhau về tỉ lệ tự sát ở hai giới chủ yếu là do nam giới thường có sự căng thẳng cao hơn, hay sử dụng những phương tiện nguy hiểm chết người hơn, đặc biệt là hoả khí — loại phương tiện chiếm gần 60% số trường hợp tử vong do tự sát. Trong số nhiều yếu tố nguy cơ về môi trường, xã hội, cách li xã hội là rất đáng kể. Cũng cần phải đặc biệt chú ý đến vai trò của các bệnh cơ thể: 50% -80% số nạn nhân tự sát đã từng đến bác sĩ để khám
Hầu hết họ tìm sự giúp đỡ về một vấn đề nào đó không liên quan đến nguy cơ tự sát.
Các yếu tố nguy cơ sinh hoá được xem là những nổi trội mới nhất và có nhiều hứa hẹn trong tương lai. Các nghiên cứu cho thấy ở những nạn nhân tự sát bạo lực cũng như những thủ phạm các vụ giết người, hành hung đều có nồng độ chất chuyển hoá serotonin 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA) trong dịch não tuỷ thấp. Chất này được xem là có mối quan hệ với những hành vi tấn công, thù địch.
Người trẻ tuổi so với người già
Hiểu những đặc điểm riêng trong tự sát ở thanh niên và người già có tác dụng nhất định trong việc đánh giá cá nhân của hai nhóm dân cư này. Không giống với người già, chỉ có một số người bệnh trẻ tuổi tự sát là có bệnh tâm thần, mặc dù khi có mặt, rối loạn tâm thần vẫn là yếu tố có nguy cơ cao. Do đó việc xem xét các yếu tố nguy cơ gia đình và tâm lí có ý nghĩa lâm sàng cao. Những yếu tố nguy cơ quan trọng ở thanh niên (3,9) là: ma tuý, rối loạn hoặc xung đột gia đình, tiền sử có lạm dụng cơ thể hoặc tình dục, các vấn đề về quan hệ (cụ thể là quan hệ với cha mẹ, với bạn trai/gái), và những vấn đề liên quan đến học hành. Cũng thường gặp các cảm giác tuyệt vọng, bất lực, bị chối bỏ, nhục nhã, kèm theo cưỡng chế ở mức độ cao. Thanh niên cũng còn có yếu tố nguy cơ cao do bắt chước các vụ tự sát trên các phương tiện thông tin đại chúng hoặc cá nhân khác.
Ngược lại, yếu tố nguy cơ quan trọng đối với người già là nghiện rượu mạn tính, trầm cảm, và các bệnh cơ thể. Yếu tố nguy cơ tự sát quan trọng khác đôi với người già là: chết vợ/chồng hoặc li dị. Cũng như thanh niên, nhiều người già-nạn nhân của các cuộc tự sát-đã từng đi khám bệnh trước khi chết. Người già ít có dự định tự sát hơn, song một khi đã xuất hiện thì ý định này được thực hiện một cách có tính toán, phương tiện được sử dụng nguy hiểm hơn và tỉ lệ thành công cũng cao hơn.
Dự định tự sát so với thực hiện tự sát
Mặc dù đều có chung những yếu tố nguy cơ chính song cũng có những sự khác biệt nhất định giữa hai nhóm: có dự định và thực hiện tự sát. về mặt dân số, tỉ lệ thực hiện tự sát ở nam cao hơn (Bảng 33.1), tuy nhiên tỉ lệ dự định tự sát ở phụ nữ cao gấp từ 3 đến 7 lần. Khoảng 40% số vụ dự định tự sát là đã từng có dự định tự sát; tuy nhiên chỉ có 1% số người có dự định tự sát là thực hiện tự sát trong năm tiếp theo; khoảng từ 2% đến 10% là thực hiện trong những năm sau này. về mặt tâm lí, những dự định tự sát được xem như là sự bộc phát của “tiếng kêu cần giúp đỡ” hơn là hành động có tính toán của cảm giác tuyệt vọng hoặc là một sự tức giận liên quan đến bệnh tâm thần hay bệnh cơ thể. Do vậy, những người dự định có xu hướng dùng những phương tiện ít nguy hiểm hơn (ví dụ, dùng thuốc quá liều, dùng dao cắt mạch máu…) so với những người thực hiện.
ĐÁNH GIÁ
Rất khó dự đoán được tự sát ở từng người bệnh cụ thể. Do các yếu tố nguy cơ gối lên nhau, do những yếu tố này được xác định trong cộng đồng (không phải là cá nhân), và do tự sát ít xuất hiện trong xã hội nên các công cụ đánh giá hiện tại chưa đủ độ nhạy và độ đặc hiệu. Việc duy trì thường xuyên mối quan hệ thầy thuốc — người bệnh cho phép bác sĩ nhận biết được những thay đổi trong cách tự chăm sóc bản thân, cũng như trong hành vi, nhận thức và tình cảm của người bệnh. Hiện tại, đây là công cụ đánh giá chính xác nhất.
Bác sĩ phải có kĩ năng đánh giá các yếu tố nguy cơ tự sát, một phần không thể xem nhẹ trong tiền – sử gia đình. Kĩ năng này đóng vai trò quan trọng trong thực tiễn nghề nghiệp của bác sĩ gia đình, cần phải biết nghi ngờ những gì khác thường. Nếu có nghi ngờ, dù chỉ một chút thoảng qua, về tự sát, thì phải đặc biệt quan tâm, theo dõi. Một số bác sĩ do dự khi nhấn mạnh đến chủ đề tự sát vì sợ rằng điều này càng thúc đẩy người bệnh đến ý định tự sát. Trên thực tế thì ngược lại, việc hỏi han một cách thích hợp, thường xuyên về tự sát sẽ giúp cho bác sĩ dễ dàng xác định được nguy cơ hiện hữu và kịp thời phòng ngừa.
Bảng 33.1. Các yếu tố nguy cơ tự sát chủ yếu
—————————————–
Rối loạn tâm thần
Trầm cảm
Rối loạn hưng-trầm cảm
Tâm thần phân liệt
Lạm dụng rượu và ma tuý
Các yếu tố tâm lí và nhân cách
Đã từng có ý định tự sát
Các nét/rối loạn nhân cách chống đối xã hội
Các nét/rối loạn nhân cách ranh giới
Xung động
Hung hãn/xâm kích
Tuyệt vọng
Cảm giác vô giá trị/nhục nhã
Cảm giác tội lỗi/nhu cầu bị trừng phạt
Quá khắt khe
Các yếu tố dân cư, môi trường, xã hội
Nam > nữ ~ 4:1
Độc thân > có vợ/chồng
Bệnh cơ thể
Li hôn, li thân, mất vợ/chồng
Mất các mối quan hệ quan trọng khác
Thất nghiệp
Hiện tại tiếp xúc nhiều với các vụ tự sát qua cá nhân hoặc trên phương tiện thông tin đại chúng
Các yếu tố tiền sử gia đình và di truyền
Có người trong gia đình đã tự sát
Tiền sử gia đình có những vấn đề về tâm lí và tâm thần
Các yếu tố sinh hoá
Nồng độ chất chuyển hoá serotonin – 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA) trong dịch não tuỷ thấp
—————————————
Những câu hỏi dưới đây có thể giúp đánh giá ý tưởng tự sát:
- Ông/bà có muốn chết không? Ông/bà có nghĩ đến cái chết không? ông/bà có ý định tự gây thương tích hay không?
- Ông/bà đã có kế hoạch tự gây thương tích hoặc tự tử hay không? ông/bà định dùng phương tiện gì để thực hiện kế hoạch đó? Nếu không có, Ông/bà có thể tìm kiếm phương tiện bằng cách nào?
- Hiện nay, Ông/bà có dùng loại thuốc gì hoặc có dùng rượu, ma tuý không? Trước đây Ông/bà có nghiện rượu hay ma tuý không? Người khác có nghĩ như vậy không?
- Trước đây đã bao giờ ông/bà thử tìm cách tự gây thương tích hoặc tự tử hay không?
- Trong gia đình ông/bà hoặc bạn thân của mình có ai đã tự tử không?
- Ông/bà có còn cảm thấy hứng thú trong cuộc sống không? Nếu tự tử thì ông/bà giải quyết được vấn đề gì? Ông/bà có cảm thấy tuyệt vọng về những vấn đề đó ngay cả khi chúng được giải quyết hay không?
- Ông/bà đã bắt đầu phân phát tài sản của mình hay chưa? Ông/bà có kế hoạch gì cho những người thương yêu của mình hay chưa?
- Điều gì sẽ xảy ra sau đó nếu như Ông/bà chết? Ai sẽ đau khổ và ai sẽ hài lòng nếu Ông/bà tự tử?
Cần phải bổ sung thêm là người bệnh phải được đánh giá riêng biệt (cá nhân), tuy nhiên cũng cần phỏng vấn những thành viên gia đình và bạn bè thân thiết. Người bệnh tự sát có thể cảm thấy cô đơn, có thể họ không muốn người khác can thiệp vào những vấn đề của họ. Tuy vậy họ cũng thường có quan hệ tình cảm ít nhất là với một người nào đó. Bác sĩ gia đình phải nắm vững luật về sức khoẻ tâm thần của địa phương liên quan đến bí mật cá nhân song cũng hết sức động viên người bệnh cho phép gia đình cùng tham gia vào quá trình chăm sóc cho họ. Bác sĩ không chỉ đơn thuần là đồng ý thông báo sớm cho gia đình hoặc bạn bè thân thiết khi người bệnh có ý định tự sát.
Một khi người bệnh đã được đánh giá là thực sự có nguy cơ tự sát thì cần phải nhạy bén với tình hình và có biện pháp điều trị thích hợp. Thang SAD PERSONS * dựa trên sự đánh giá nhiều yếu tố nguy cơ mà người bệnh phải chịu và là thang có độ tin cậy cao trong việc xác định khả năng của tình huống. Mỗi yếu tố, nếu có, được tính 1 điểm. Nếu từ 7 đến 10 điểm thì người bệnh cần được điều trị nội trú, nếu từ 4 đến 6 điểm thì người bệnh cần được điều trị ngoại trú.
Một phương tiện quan trọng khác để đánh giá tính cấp bách — và bắt đầu điều trị – đó là “hợp đồng không gây hại”. Hợp đồng này yêu cầu người bệnh phải trao đổi với bác sĩ nếu như họ muốn tự gây thương tích hoặc tự tử. Ngoài ra hợp đồng cũng còn đề cập đến một số vấn đề khác như: Họ liên hệ với bác sĩ bằng cách nào? Họ có đồng ý trao đổi với bác sĩ khác không hoặc gọi điện cho đường dây nóng tự sát không khi mà bác sĩ của họ, vì một lí do nào đó, không thể liên lạc được? Họ có đồng ý đến hoặc để người khác đưa đếnphòng cấp cứu hay không? Thông thường, phản ứng của người bệnh với “hợp đồng không gây hại” có thể giúp cho bác sĩ đánh giá được mức độ nghiêm trọng của ý tưởng tự sát và xác định xem liệu đã thực sự an tâm để người bệnh về nhà hay chưa.
SAD PERSONS được viết tắt từ các chữ Sex- giới (nam), Age-tuổi (< 19 hoặc >45), Depression-trầm cảm (chẩn đoán); Previous attempt(s)- (những) dự định trước đây; Ethanol or other substance abuse- lạm dụng rượu hoặc ma tuý, Rational thinking impaired-rối loạn tư duy hợp lí; Social supports lacking- thiếu sự hỗ trợ xã hội; Organized plan for suicide-đã lập kế hoạch tự sát; No significant other- không có người quan trọng (độc thân, li thân, li hôn, goá); Sickness-ốm yếu (bệnh cơ thể). Theo tiếng Anh, sad persons còn có nghĩa là những người buồn rầu.ND).
ĐIỀU TRỊ
Các kế hoạch điều trị ban đầu phải nhằm giảm tính cấp bách của những nguyên nhân thúc đẩy ý tưởng tự sát và động viên gia đình cũng như bạn bè thân thiết tìm những giải pháp giúp người bệnh thay đổi. Bác sĩ cần phải lưu ý những điểm sau:
- Những vấn đề nào đã dẫn người bệnh đến cảm giác rằng tự tử cũng là một giải • pháp có thể chấp nhận được? Hoàn cảnh nào bị coi là tuyệt vọng?
- Những cái gì là cản trở và cái gì là nguy cơ trong việc giải quyết vấn đề theo cách khác?
- Liệu người bệnh có chấp nhận khả năng điều trị chuyên môn sẽ giúp họ vượt qua những cản trở và nguy cơ đó để giải quyết vấn đề theo cách mối?
- Ai sẽ cùng tham gia vào quá trình điều trị (gia đình? các chuyên gia tư vấn?), và vai trò của họ là gì?
- Cần phải có những nguyên tắc cơ bản nào (ví dụ, “không biểu diễn”, không đến muộn) cho những người tham gia vào quá trình điều trị?
- Hiện tại cần phải chữa trị cái gì (ví dụ, điều trị nghiện ma tuý)?
- Nếu cần thì phải dùng thuốc gì? Sẽ phải quản lí thuốc ra sao?
Mục đích của điều trị là đưa ra cách giải quyết vấn đề mới, giúp người bệnh thể hiện được bản thân trong cuộc sống và trong các mối quan hệ với các cá nhân khác. Mặc dù cần phải liên tục đánh giá nguy cơ tự sát trong quá trình điều trị, song nếu quá tập trung vào chủ đề này thì lại có thể ngăn cản những cơ hội thay đổi có lợi trong việc cải thiện tình hình của người bệnh và khả năng tham gia của các thành viên trong gia đình thuộc các thế hệ khác nhau.
Việc quyết định điều trị người bệnh ở đâu cho an toàn hơn, ở nhà hay nội trú trong bệnh viện tuỳ thuộc vào nơi nào người nhà và bạn bè có thể canh phòng tự sát 24/24 giờ và nơi thuận tiện cho việc chăm sóc chuyên môn điều dưỡng. Nếu người bệnh được phép về nhà, cả họ và bác sĩ của họ phải thông nhất kế hoạch đặc biệt về công việc điều trị tiếp theo. Trong nhà không được có các phương tiện để tự gây hại (ví dụ như súng, dây, thuốc, rượu và một số dược phẩm khác), người bệnh phải đồng ý rằng ngày hôm sau sẽ trở lại cơ sở điều trị. Duy trì liên lạc bằng điện thoại sau đó với người bệnh tự sát là chưa đủ.
Nếu không có hệ thống hỗ trợ xã hội, nếu người bệnh từ chối, không để người khác cùng tham gia, và nếu việc điều trị ngoại trú được đánh giá là hơi mạo hiểm thì cần phải điều trị nội trú người bệnh. Những người không tự nguyện thì có thể cưỡng bức vào viện. Bác sĩ gia đình phải nắm được những điều luật của địa phương về việc bắt giữ và phải lập biên bản cẩn thận. Đội ngũ y tá, bảo vệ cũng phải biết cách mô tả hình dáng người bệnh, biết cách liên hệ với lực lượng an ninh, cảnh sát, các chuyên gia sức khoẻ tâm thần khu vực, với gia đình và bạn bè của người bệnh, quản lí những người khác trong phòng đợi, những người này có thể làm chứng cho vụ xô xát nếu như nó xảy ra. Bác sĩ gia đình cũng phải tích cực tham gia vào quá trình điều trị nội trú người bệnh để công việc theo dõi ngoại trú, tái hoà nhập cộng đồng sau này có hiệu quả hơn.
Người bệnh, gia đình và bác sĩ luôn phải lưu ý rằng ý tưởng tự sát có thể quay lại trong quá trình điều trị. Ngay khi người bệnh đã được cải thiện và đạt được kết quả ít nhiều, họ lại thử đối mặt với những vấn đề của họ, họ có thể thậm chí cảm thấy bôi rối, tuyệt vọng hơn trước. Sau đó, những trì trệ tâm thần-vận động được khắc phục bằng các thuốc chống trầm cảm, và cuối cùng, người bệnh cảm thấy họ có đủ sức mạnh để dự định tự sát thành công. Do vậy điều trị liên tục và luôn đề cập đến khả năng này là rất cần thiết đối với mọi người.
NGĂN NGỪA
Các nỗ lực ngăn ngừa tự sát cũng rất đa dạng, đan xen nhau như chính các yếu tố nguy cơ. Những biện pháp này được tiếp cận từ hai phía: người bệnh và cộng đồng. Những biện pháp từ phía cộng đồng bao gồm:
- Tăng cường kiểm soát chặt chẽ súng ngắn nhằm hạn chế phương tiện nguy hiểm chết người nhất.
- Tăng cường công tác giáo dục cộng đồng về tự sát nhằm giúp đỡ từng cá nhânhiểu được rõ hơn khi nào và bằng cách nào có thể tìm được sự trợ giúp khẩncấp dạng như trung tâm khủng hoảng hay đường dây nóng khẩn cấp.
- Tăng cường tập huấn những “người gác cổng” để các thành viên cộng đồng (giáo viên, bảo vệ, cảnh sát, các chuyên gia tư vấn vị thành niên, luật sư về các vấn đề dân sự) và các nhà cung cấp dịch vụ sức khoẻ có ý thức hơn về các yếu tố nguy cơ tự sát và những cách thức chuyển viện.
- Cải tiến việc đánh giá cũng như chất lượng dịch vụ sức khoẻ tâm thần cộng đồng.
Những biện pháp từ phía người bệnh bao gồm:
- Kiểm tra sự hiện diện của súng ngắn trong tất cả các nhà.
- Kiểm tra về tiền sử rối loạn tâm thần và ma tuý ở tất cả các người bệnh.
- Kiểm tra về ý tưởng tự sát ở những người vừa mới mất vợ/chồng, li hôn, bị bệnhcơ thể nghiêm trọng, thất nghiệp hoặc những yếu tố nguy cơ môi trường hay xã hội khác (Bảng 33.1).
- Kiểm tra các yếu tố nguy cơ tự sát và bệnh tâm thần ở những thành viên gia đình của người bệnh tự sát.
