Trầm cảm

Để điều trị có hiệu quả người bệnh trầm cảm, bác sĩ cần phải nắm vững những hệ thống phân loại hiện thời các rối loạn trầm cảm. Sách hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (DSM-IV) chia các rối loạn cảm xúc thành 10 loại: trầm cảm chủ yếu; lưỡng cực I; lưỡng cực II; loạn cảm xúc, và loạn cảm xúc chu kì; rối loạn khí sắc do trạng thái bệnh lí và do lạm dụng ma tuý; và trầm cảm, lưỡng cực, và rối loạn khí sắc không biệt định. Trước hết chúng ta xem xét những quan điểm chẩn đoán và điều trị nhấn mạnh đến cấu trúc nằm sâu bên trong các rối loạn đề cập ở trên. Sau đó chúng ta bàn về việc ứng dụng những quan điểm này vào quá trình đánh giá và điều trị người bệnh, bao gồm cả những cộng đồng đặc biệt.

DỊCH TỄ HỌC

Gần một nửa số trường hợp đến khám và được chẩn đoán rối loạn tâm thần không phải do bác sĩ tâm thần, hầu hết là do bác sĩ tuyến cơ sở. Có thể trong hệ thống này người bệnh được thăm khám sớm ngay khi bệnh mới bắt đầu. Bảng 32.1 trình bày tỉ lệ hiện mắc các rối loạn cảm xúc. Nhìn chung, phụ nữ có nguy cơ cao hơn nam giới. Điều này cũng giống với các tình trạng bệnh lí hoặc tâm thần.

Bảng 32.1. Dịch tễ học rối loạn cảm xúc trong dân cư Rối loạn TỈ lệ hiện tại (%) TỈ lệ hiện mắc trong thời gian sống (%) Trầm cảm chủ yếu 3-6 10-20 Rối loạn cảm xúc 1 2-3 Rối loạn lưỡng cực <0,5 0,5-1,0

BỆNH CĂN

Các cơ chế trầm cảm được nghiên cứu trong 3 lĩnh vực chính: những bất thường trong dẫn truyền thần kinh, sinh lí thần kinh, và hoạt động nội tiết thần kinh. Nguyên nhân của các rối loạn này vẫn còn chưa sáng tỏ. về lâm sàng, những khác biệt bệnh căn và các test sinh học đặc hiệu vẫn chỉ ở trong giới hạn hẹp. Mô hình sinh-tâm-xã hội doEngel mô tả năm 1980 nhấn mạnh đến sự tác động qua lại giữa các vấn đề sinh học, tâm lí và xã hội trong bệnh và có thể giúp chúng ta hiểu rõ hơn về trầm cảm. Các yếu tố di truyền có thể đóng vai trò nhất định trong việc gia tăng tính nhạy cảm. Quan hệ huyết thống đời thứ nhất với người bệnh rối loạn cảm xúc có tỉ lệ 25% đến 30% bị trầm cảm chủ yếu hoặc rối loạn lưỡng cực. Nghiên cứu những trường hợp sinh đôi cho thấy nếu một người bị trầm cảm chủ yếu thì khả năng người kia cũng bị là 50% đối với sinh đôi cùng trứng và 25% đối với sinh đôi khác trứng. Tuy nhiên đối với rối loạn cảm xúc đơn thuần thì không thấy dấu hiệu di truyền rõ rệt.

Các yếu tố tâm lí từ lâu cũng được xem là có vai trò quan trọng trong trầm cảm. Các nhà tâm lí học hành vi cho rằng những rối loạn kĩ năng xã hội dẫn đến loạn cảm xúc (dysphoria) và những xuất hiện thứ phát dẫn đến trầm cảm lâm sàng. Thuyết hành vi-nhận thức cho rằng những rối loạn nhận thức do tác nhân gây stress, làm cho một số cá nhân đánh giá bi quan, sai lệch về bản thân, về thế giới và về tương lai. Một số thuyết khác về trầm cảm nhấn mạnh đến hệ thống giá trị xã hội của người bệnh. Do vậy, không thể hiểu người bệnh tách rời với những khía cạnh xã hội của họ.

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Để chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu người bệnh phải có pha rối loạn trầm cảm chủ yếu (Bảng 32.2), và không có pha hưng cảm nhẹ, hưng cảm hoặc hỗn hợp. Cũng cần phải có khí sắc trầm cảm hoặc thu hẹp hứng thú. Một khi đã được chẩn đoán, thì phải chỉ rõ mức độ (nhẹ, vừa, nặng), kết quả điều trị (thuyên giảm một phần hoặc toàn bộ), có hoặc không có các biểu hiện loạn thần. Những biểu hiện này có thể phù hợp (tính cách trầm cảm) hoặc không phù hợp với khí sắc. cần phải mô tả cả các đặc điểm như căng trương lực, sầu uất, hoặc những đặc điểm không điển hình khác, cũng như khởi phát sau sinh hoặc những diễn biến kéo dài (theo mùa, quay vòng nhanh).

Bảng 32.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán pha trầm cảm chủ yếu theo DSM-IV

—————————————

Có 5 trong số 9 triệu chứng dưới đây kéo dài ít nhất 2 tuần

1. Khí sắc trầm cảm
2. Thu hẹp hứng thú, sở thích
3. Thay đổi đáng kể sự ngon miệng và cân nặng
4. Rối loạn ngủ (mất ngủ hoặc ngủ nhiều)
5. Kích động hoặc trì trệ tâm thần – vận động
6. Mệt mỏi hoặc rệu rã
7. Cảm giác vô giá trị hoặc tự buộc tội không hợp lí
8. Giảm khả năng suy nghĩ và tập trung chú ý
9. Ý nghĩ về cái chết hoặc tự tử xuất hiện nhiều lần

Không có pha hỗn hợp

Gây ra rối loạn stress rõ rệt hoặc rối loạn chức năng

Không thể quy cho một trạng thái bệnh nào hoặc do lạm dụng ma tuý

Không thể quy cho do một tổn thất

—————————————–

Loạn cảm xúc (Dysthymia) dùng để mô tả rối loạn chuyên biệt hơn là trầm cảm nhẹ. Để chẩn đoán, phải có 2 trong số 6 tiêu chuẩn (Bảng 32.3) kéo dài trên 2 năm, nếu có gián đoạn thì không quá 2 tháng và không khởi đầu bằng trầm cảm chủ yếu.

Bảng 32.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn cảm xúc (dysthymia) theo DSM-IV

—————————————

Khí sắc trầm cảm kéo dài ít nhất 2 năm

Có 2 trong số 6 triệu chứng dưới đây:

1. Giảm cảm giác ngon miệng hoặc ăn quá nhiều
2. Mất ngủ hoặc ngủ nhiều
3. Giảm năng lượng hoặc mệt mỏi
4. Giảm tính tự trọng
5. Giảm tập trung chú ý hoặc khó đưa ra quyết định
6. Cảm giác vô vọng

Không có lần nào gián đoạn trên 2 tháng

Không có trầm cảm chủ yếu trong 2 năm đầu

Không có pha hưng cam nào

Không gối lên một rối loạn thần nào

Không thể quy cho một trạng thái bệnh hoặc lạm dụng ma tuý

Gây ra những tổn thiệt hoặc rối loạn stress rõ ràng

————————————–

Rối loạn lưỡng cực được chia làm 2 dạng I và II, đã từng có có ít nhất một pha hưng cảm (Bảng 32.4) hoặc pha hỗn hợp, sau đó có ít nhất một pha hưng cảm nhẹ và những pha trầm cảm chủ yếu. Hưng cảm khác hưng cảm nhẹ ở chỗ thời gian kéo dài hơn, ảnh hưởng rõ rệt đến các hoạt động xã hội hoặc nghề nghiệp hoặc cần phải được xử trí trong bệnh viện do có những hành vi nguy hiểm cho bản thân hoặc cho người khác. Pha hỗn hợp được chẩn đoán khi đáp ứng được tiêu chuẩn của các pha trầm cảm và hưng cảm chủ yếu trong vòng 1 tuần.

Bảng 32.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán pha hưng cảm theo DSM-IV

———————————-

Có một giai đoạn rõ rệt khí sắc tăng, mở rộng hoặc cáu kỉnh kéo dài 1 tuần

Có 3 trong số 7 triệu chứng dưới đây (có 4 nếu như chỉ có trạng thái cáu kỉnh)

1. Tính tự trọng thấp hoặc giảm dần
2. Giảm nhu cầu ngủ
3. Nói nhiều hơn thường lệ và ép người khác nói chuyện
4. Ý nghĩ trôi nhanh
5. Hay đãng trí
6. Tăng hoạt động hướng thẳng mục đích hoặc kích động tâm thần – vận động
7. Tham giá quá nhiều các hoạt động giải trí đến mức có thể gây hại Không có pha hỗn hợp

Các rối loạn đủ nặng để gây ra những tổn thiệt

Không do một trạng thái bệnh hoặc lạm dụng ma tuý

—————————————–

Tương tự như loạn cảm xúc, loạn cảm xúc chu kì là một dạng rối loạn có các pha hưng cảm nhẹ và trầm cảm trong vòng 2 năm, nếu có giai đoạn vắng các triệu chứng cảm xúc thì cũng không quá 2 tháng. Rối loạn khí sắc do bệnh lí toàn thân và do lạm dụng ma tuý ở đây được đưa vào nhóm rối loạn cảm xúc , còn các rối loạn không điển hình được xếp vào 3 mục không xác định khác.

Trong tất cả các trường hợp, các rối loạn do thực tổn phải được loại trừ. Các tình trạng cũng không thể quy cho rối loạn tâm thần nguyên phát. Các rối loạn trầm cảm có thể được nối với nhau theo sơ đồ chẩn đoán (Hình 32.1). Việc xác định sớm khả năng xuất hiện pha hưng cảm có ý nghĩa rất quan trọng. Chính vì lẽ đó nó được xếp ở phần trên.

Hình 32.1. Sơ đồ chẩn đoán phân biệt các rối loạn cảm xúc

Các chẩn đoán liên quan

Một số rối loạn khác cũng xuất hiện cùng với loạn cảm xúc và dường như chúng là những phàn nàn chủ yếu hoặc đặc điểm nổi trội, cần phải lưu ý đến chúng như là một phần của chẩn đoán phân biệt (Hình 32.2).

Rối loạn nhận thức

Các rối loạn khí sắc nhận thức có thể bao gồm cả trầm cảm và hưng cảm, kèm theo có chỉ định khám cụ thể về cơ thể, tâm thần hoặc xét nghiệm cận lâm sàng tìm bệnh lý cơ bản. Những khác thường trong trắc nghiệm nhận thức, dạng như rối loạn định hướng, suy giảm trí nhớ, chú ý, và khó tập trung thì phải nghĩ đến rối loạn nhận thức.

Sảng và mất trí cũng có thể có các triệu chứng cảm xúc bền vững, sảng, với đặc điểm nổi bật là không có khả năng tập trung chú ý, thường gặp ở người già hoặc người bị bệnh thực thể. Khởi phát thường cấp tính và hay thay đổi thất thường. Mất trí thường bắt đầu một cách âm thầm, cảm xúc không ổn định, có những thời kì vô cảm, và những vấn đề về tập trung chú ý và trí nhớ khá bền vững. Có thể khó chẩn đoán phân biệt với mất trí giả của trầm cảm và điều trị có thể theo hướng rối loạn cảm xúc để xác định chẩn đoán. Các rối loạn do phụ thuộc và lạm dụng rượu và thuốc nằm trong mục các rối loạn tâm thần liên quan đến chất kích thích. Việc phân loại các rối loạn tâm thần do chất kích thích vào từng mục cũng là nhằm nhấn mạnh tính quan trọng của chúng để chẩn đoán phân biệt.

Các rối loạn loạn thẩn

Đặc điểm điển hình của các rối loạn loạn thần là mất sự liên hệ với thực tiễn. Khi các triệu chứng cảm xúc đáp ứng được tiêu chuẩn của pha trầm cảm chủ yếu cũng như hưng cảm thì có thể chẩn đoán rối loạn cảm xúc-phân liệt. Có thể phân biệt các đặc điểm loạn thần với rối loạn cảm xúc khi trong tiền sử loạn thần có khoảng thời gian ít nhất 2 tuần không có các triệu chứng cảm xúc. Rất ít khi phải sử dụng điều trị cả 2 dạng rối loạn để xác định chẩn đoán.

Rối loạn lo âu

Rối loạn lo âu, cụ thể là rối loạn hoảng loạn và rối loạn stress sau sang chấn có thể có loạn cảm xúc mức độ nặng. Sự dai dẳng của lo âu và các dấu hiệu thần kinh tự chủ của trầm cảm có thể giúp chẩn đoán phân biệt.

Rối loạn dạng cơ thể

Cùng với những rối loạn dạng cơ thể, dạng như đau mạn tính (rối loạn đau dạng cơ thể) và nghi bệnh, ở những người bệnh đáp ứng được tiêu chuẩn rối loạn cảm xúc, cần được bổ sung thêm chẩn đoán rối loạn dạng cơ thể.

Rối loạn nhân cách

Đặc điểm chính của rốl loạn nhân cách là các nét nhân cách kém thích ứng, rộng khắp và kéo dài; chúng cũng thường bao gồm cả loạn cảm xúc rõ rệt. Sự hiện diện của rối loạn nhân cách không loại trừ rối loạn cảm xúc chủ yếu. Tuy nhiên, những người bệnh đã bị trầm cảm dai dẳng, liên tục từ tuổi vị thành niên, thường đáp ứng với các liệu pháp sinh học kém hơn so với người bệnh trầm cảm chủ yếu đơn thuần.

Hình 32.2. Sơ đồ bậc thang chẩn đoán phân biệt các rối loạn tâm thần

Sự tổn thất

Buồn rầu, ý nghĩ căng thẳng cần phải được xem xét từ góc độ văn hoá. Thời gian có thể dài ngắn khác nhau, song những dấu hiệu như cảm giác vô giá trị xuất hiện từ trước khi bị bệnh, những tổn thiệt chức năng rõ rệt và kéo dài, và những trì trệ rõ rệt về tâm thần vận động đều là những dấu hiệu để nghĩ đến trầm cảm chủ yếu.

ĐÁNH GIÁ

Một loạt các bước về chẩn đoán và điều trị cho phép chẩn đoán phân biệt các rối loạn và lựa chọn điều trị hợp lí.

1. Bệnh sử. Việc đánh giá tỉ mỉ phải bao gồm xem xét các hệ thống và bệnh sử hiện thời, các pha trầm cảm trước đây (bao gồm cả các cơn loạn thần, ý định và kế hoạch tự sát), các lần điều trị, các trạng thái bệnh lí trước đây, những khó khăn thời nhỏ và quá trình phát triển, tiền sử gia đình và xã hội. Phải đặc biệt chú ý đến nguy cơ tự sát. Bên cạnh đó cũng phải đánh giá mức độ người bệnh tham gia vào kế hoạch điều trị. Cũng rất cần khảo sát các pha hưng cảm đã có. Những dấu hiệu thần kinh tự chủ như thay đổi giấc ngủ, cảm giác ngon miệng, cân nặng, và các chức năng tình dục cũng cần phải chú ý bởi chúng có ảnh hưởng đến sự lựa chọn thuốc.
2. Khám trạng thái tâm thần. Đầu tiên phải chú ý đến dáng vẻ chung của người bệnh. Khi có những dấu hiệu bất thường về các chức năng nhận thức thì phải nghi ngờ đến một bệnh căn thực tổn. Mất liên tưởng, tư duy hời hợt, hoặc mất liên hệ với thực tại thì có thể nghĩ đến loạn thần. Trạng thái cảm xúc không bình thường là dấu hiệu đê nghĩ đến rối loạn cảm xúc. Cáu kỉnh và sảng khoái bệnh lí có thể là của hưng cảm. Có thể dùng các thang đo như thang Kiểm tra trạng thái tâm thần rút gọn hoặc Trắc nghiệm trầm cảm Beck để hỗ trợ thăm khám.
3. Đánh giá cận lâm sàng. Các xét nghiệm cận lâm sàng đối với trầm cảm bao gồm những xét nghiệm sinh hoá cơ bản, xét nghiệm máu, và kiểm tra chức năng tuyến giáp. Những người bệnh theo dõi chẩn đoán trầm cảm cũng chính là những người có nguy cơ cao bị các rối loạn cơ thể.
4. Tư vấn. Mỗi bác sĩ gia đình cần phải xác định được khi nào thì người bệnh cần tư vấn. Những điểm mà bác sĩ cần lưu ý khi tư vấn là: kinh nghiệm sử dụng thuốc, dạng liệu pháp tâm lí ưa dùng, khả năng và tính thực tế của tư vấn. Những khía cạnh thuộc về người bệnh là: sự tin tưởng vào bác sĩ, khả năng chuyển viện, các đặc điểm chẩn đoán chuyên biệt dạng như loạn thần, hoặc thất bại trong điều trị. Nói chung, khi tiếp nhận người bệnh có ý định tự sát hoặc khi sử dụng liệu pháp sốc điện thì cần phải tham khảo ý kiến của bác sĩ tâm thần.

CÁC NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Trước hết cần phải bảo đảm an toàn cho người bệnh. Khi không chắc chắn về khả năng an toàn thì phải nói rõ với người bệnh trước khi họ quyết định nhập viện hay không. Có thể kí những hợp đồng không gây hại nhằm đánh giá nguy cơ đối với người bệnh; giá trị của điều trị chưa rõ ràng, cần phải ưu tiên cho các can thiệp sinh học, tâm lí và xã hội. Lần thăm khám tiếp theo nên mở rộng sang đánh giá và kế hoạch điều trị nếu điều đó là cần thiết.

Đcd với trầm cảm, có một số nguyên tắc cơ bản cần tuân thủ khi điều trị.

1. Trước hết phải điều trị các rối loạn nội khoa bị trầm cảm che khuất.
2. Giải quyết vấn đề lạm dụng rượu và thuốc trước khi có ý định sử dụng các loại can thiệp khác.
3. Khi người bệnh đáp ứng tiêu chuẩn của trầm cảm chủ yếu, hãy đưa ra chẩn đoán và điều trị.
4. Nếu người bệnh không đủ các tiêu chuẩn này, có thể điều trị thăm dò bằng thuốc chống trầm cảm ba vòng.
5. Thời gian điều trị là 6 tuần, trong đó ít nhất có 3 tuần sử dụng liều an toàn dung nạp cao nhất, khi đó kết thúc điều trị thăm dò.
6. Cần phải thực hiện liệu pháp tâm lí kết hợp với các liệu pháp sinh học.

Khi người bệnh không đáp ứng với chiến lược điều trị ban đầu, cần xem lại tiền sử có vấn đề về lạm dụng rượu hoặc thuốc mà người bệnh còn giấu hay không, các trạng thái bệnh lí khác chưa được phát hiện hoặc các triệu chứng loạn thần còn đang mờ nhạt. Cũng cần phải lưu ý đến sự chấp hành chế độ điều trị của người bệnh, xét nghiệm kiểm tra nồng độ thuốc chống trầm cảm ba vòng trong máu. Kế hoạch điều trị cần được xem xét và điều chỉnh cho phù hợp. Các chiến lược được sử dụng khi không có đáp ứng điều trị bao gồm: thay đổi thuốc chống trầm cảm khác, dạng như thuốc chống trầm cảm ba vòng, hoặc thậm chí thuốc ức chế monoamin oxidase (IMAO), hoặc tăng cường thêm líthium hay thyroid. Cuối cùng, có thể dùng sốc điện kết hợp với thuốc chống trầm cảm ba vòng, thậm chí với IMAO.Tuy nhiên cần phải chú ý đặc biệt và có các biện pháp đề phòng.

ĐIỀU TRỊ

Các liệu pháp sinh học

Có sự khác biệt lớn giữa rối loạn cảm xúc đơn cực và lưỡng cực. Do vậy chiến lược điều trị cơ bản cũng phải khác. Thuốc chủ yếu để điều trị trầm cảm chủ yếu là thuốc chống trầm cảm, mặc dù để bình ổn khí sắc có thể dùng thêm thuốc an thần kinh. Ngược lại, thuốc cơ bản để điều trị rối loạn lưỡng cực là bình ổn khí sắc, còn thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc an thần kinh chỉ là sử dụng kết hợp nếu cần.

Khi có trầm cảm chủ yếu thì phải dùng thuốc chống trầm cảm (cũng có thể dùng đối với một số trường hợp loạn cảm xúc). Tác dụng chống trầm cảm của các thuốc khác nhau không nhiều, song tác dụng phụ của chúng lại khác nhau đáng kể. Do vậy việc lựa chọn thuốc sao cho vừa đạt được tác dụng mong muôn, lại vừa giảm thiểu tác dụng phụ có thể. Giá thành điều trị cũng là điều rất đáng phải chú ý. Bảng 32.5 và 32.6 trình bày những đặc điểm dược lí và tác dụng phụ của một số thuốc chính. Sử dụng thuốc chống trầm cảm đối với người bệnh rối loạn lưỡng cực có thể làm tăng số chu kỳ trong năm cũng như dễ gây ra các pha hưng cảm.

Các thuốc chống trầm cảm ba vòng và liên quan

Các thuốc chống trầm cảm cổ điển bao gồm, amitryptylin, imipramin, nortriptylin, và desipramin (theo thứ tự tác dạng an tĩnh từ mạnh nhất đến yếu nhất). Các thuốc này đã được nghiên cứu nhiều, có hiệu quả và nhìn chung là rẻ nhất.

Một khi đã lựa chọn thuốc thì nên khởi đầu bằng liều thấp. Sau đó liều tăng dần cho đến khi đạt được tác dụng mong muôn, thấy rõ đáp ứng lâm sàng hoặc xuất hiện tác dụng phụ không chấp nhận được. Sự tăng liều như vậy thường dung nạp được trong vòng 3 đến 4 ngày. Người bệnh cần phải hiểu rằng chỉ có thể đạt đến hiệu quả điều trị đầy đủ đối với khí sắc, năng lượng của họ phải sau khoảng 4 tuần. Giấc ngủ có thể được cải thiện trong vài ngày, đó là điều mà những người bệnh bị mất ngủ mong muôn. Người bệnh cũng cảm thấy sức lực được tăng cường mạnh hơn, trước khi những vấn đề về cảm xúc, khí sắc, tư duy được hồi phục. Tuy nhiên pha điều trị sớm cũng chứa nguy cơ tiềm ẩn đối với người bệnh có ý nghĩ tự sát. Do tác dụng điều trị và tác dụng phụ rất khác nhau ở mỗi người nên lúc đầu phải thăm khám người bệnh thường xuyên, tuần/lần hoặc nhiều hơn cho đên khi trầm cảm thuyên giảm.

Khi trầm cảm đã thuyên giảm, thuốc vẫn phải duy trì tôi thiểu là thêm 4 đến 5 tháng. Trong trường hợp trầm cảm nặng hoặc tái phát, thuốc phải được duy trì lâu hơn, có thể phải vài năm mới tốt. Một khi đã quyết định dừng điều trị thì liều phải giảm từ từ, trong vài tuần và phải luôn theo dõi trong vài tháng bất kì một dấu hiệu nào của tái phát.

Bảng 32.5. Tác dụng và tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm thường dùng

Tên chung và tên thương hiệu	Dạng hoá học	Bán huỳ TB (giô)	Yên tĩnh	Kháng tiết cholin	Tư thế đứng	Liều thông thườnga (mg/ngày)	Giá tiểnb ($/tháng)	Để phòng
Amitriptylin Elavil	Amin ba vòng bậc 3	35	+ + +	+ + +	+++	75-300	5,30 47,99
Endep							44,36
Amoxapin Asedin	Dlbenzoxapin	8	++	+ + +	+	100-300	180,81	Các triệu chứng ngoại tháp
Buproprion	Amlnoceton	15	+	+	+	75-450		Cơn co
Welbutrin							67,60	giật, kích động
Clomipramin Anafranil	Amin ba vòng bậc 3	25	+++	+ + +	+ +	75-200	98,10
Desipramin Norpramin	Amin ba vỏng bậc 2	20	+	+	+	75-200	53,36 105,62
Pertofrane Doxepin Sinequan	Amin ba vòng bậc 3	15	+ + +	+ +	+ +	75-200	16,94 57,27
Adapin							48,20
Fluoxitin	SSRI	100	0	0	0	20-60	64,75	Mất
Prozac								ngủ, lo âu
Imipramin Tofranil	Amin ba vòng bậc 3	20	+ +	+ +	+ + +	75-200	5,40 88,94
Janimine
Maprotilin	Bốn vòng	25	+ +	+ +	+ +	75-225c	64,37	Cơn co
Ludiomil							81,15	giật, phát ban

 

Nefazodon	SSRI	5	+/-	+/-	0	200-600		Đau đầu,
Serzone							49,68	buồn nôn
Nortriptylin	Amin ba vòng bậc 2	35	+	+	+	50-150	60,51
Pamelor							78,43
Aventyl							74,92
Paroxetin	SSRI	20	+/-	+/-	0	20-50		Đau
Paxil							54,60	đầu, buồn nôn
Protriptylin	Amin ba vòng bậc 2	80	+	+++	++	15-40
Vivactyl							83,82
Sertralin	SSRI	25	+/-	0	0	50-200
Zoloft							58,23
Trazodon	Triazolo-pyridin	7	+++	+/-	++	100-400	34,37	Cương
Desyrel							99,02	đau dương vật
Trimipramin	Amin ba vòng bậc 3	20	+++	++	++	75-200
Surmontil							67,74
Venlafaxin	Phenethylamln	7	0	0	0	75-300		Đau
Effexor							59,96	đầu, buồn nôn

Khi điều trị cho người già thì nên dùng nửa liều thông thường

+++ Rõ rệt; ++ Trung bình; + Nhẹ; +/- Không rõ ràng; 0 Không

SSRI:ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc

^a liều: liều duy trì thông thường hàng ngày

^b dựa trên giá bán buôn năm 1995

^c Maprotilin: Liều trần tuỳ theo khả năng xuất hiện cơn co giật

Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc

Các thuốc chống trầm cảm mới (ví dụ, fluoxetin, nefazedon, paroxetin, sertralin, và venlafaxin) hầu hết đều có hoạt tính loại trừ serotonin, có phổ tác dụng khá rộng, có thể bắt đầu ngay từ liều thông thường để chống trầm cảm. Do phổ tác dụng rộng, dễ sử dụng, (ngày/lần) nên chúng thường được lựa chọn mặc dù giá của chúng không rẻ. Tác dụng an tĩnh cũng như kháng tiết cholin của chúng thấp. Nồng độ của chúng trong huyết tương không phụ thuộc vào tuổi, chúng không gây hại thận và rất ít ảnh hưởng tới tim mạch. Nguy cơ tử vong do quá liều cũng rất thấp. Chúng hoạt hoá, do vậy cần phải cho dùng thuốc vào buổi trưa. Sự hoạt hoá này cũng có thể dễ gợi cơn kích động, lo âu, hoặc tăng động. Những vấn đề này có thể làm người bệnh khó chịu. Nếu có khó khăn về ngủ, thứ phát hay nguyên phát, thì có thể dùng thêm thuốc, như diphenhydramin hoặc chống trầm cảm yên tĩnh, dạng như trazodon.

Bảng 32.6. Các thuốc chống trầm cảm nên sử dụng để điều trị những tình trạng đặc biệt

Triệu chứng cẩn điều trị	Thuốc nên chọna
Mất ngủ	Amitriptylin, doxepin
Ngủ rũ	SSRI, buproprion, IMAO
Suy nhược	SSRI, desipramin, buproprion, protriptylin
Hoang tưởng	Amoxapin/ thuốc an thần kinh cộng chống trầm cảm
Tâng cân	SSRI, desipramin, buproprion
Ám ảnh/cưỡng chế	SSRI, Clomipramin
Hoảng loạn	Imipramin, IMAO, alprazolam
Tuổi già/suy nhược	SSRI, desipramin, trazolon, buproprion
Rối loạn tim mạch	Maprotilin
Đau mạn tính	Amitriptylin, nortriptylin, doxepin
Loét tiêu hoá	Amitriptylin, Imipramin, doxepin

^a Đây chỉ là gợi ý và xem như những ví dụ, lựa chọn thuốc nên dựa vào bệnh cảnh lâm sàng nói chung

SSRI: thuốc ức chế tái bắt giữ serotonin có chọn lọc

IMAO: thuốc ức chế monoamin oxidase

IMAO

Hiện nay người ta ít dùng các thuốc ức chế monoamin oxidase. Chúng thường được thay thế bằng các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI). Có thể tránh nguy cơ của cơn tăng huyết áp bằng cách không dùng những thức ăn có hàm lượng tyramin cao. Tác dụng phụ chủ yếu có lẽ là hạ huyết áp tư thế đứng. IMAO có thể có tác dụng đối với trầm cảm không điển hình, có các triệu chứng như ngủ nhiều, ngủ rũ, đảo ngược ngày đêm (sức lực giảm vào ban ngày).

Liệu pháp sốc điện

Cho đến giờ, liệu pháp sốc điện vẫn còn tác dụng trong việc điều trị trầm cảm nặng và hưng cảm. Các nghiên cứu cho thấy nó có tác dụng ngang hoặc cao hơn thuốc chốngtrầm cảm. Tuy vậy nó chống chỉ định đối với người bệnh mới bị đột quỵ, tổn thương choán chỗ nội sọ hoặc nhồi máu cơ tim gần đây. Chưa có nghiên cứu khoa học nào chứng tỏ sự mất trí nhố lâu dài, hoặc rối loạn khả năng tiếp nhận thông tin mới. cần điều trị duy trì tiếp theo bằng thuốc chống trầm cảm để phòng ngừa tái phát.

Lithium

Rối loạn lưỡng cực được điều trị chủ yếu bằng lithium, một trong những thuốc bình ôn khí săc có hiệu quả nhất. Nó vừa có công dụng chống trầm cảm đối với người bệnh rối loạn lưỡng cực, lại vừa có công dụng chống hưng cảm đối với người bệnh tăng khí sắc. Nó có tác dụng tốt nhất khi sử dụng điều trị dự phòng.

Lithium được thải trừ qua thận, do vậy những thay đổi trong cân bằng dịch hoặc ăn kiêng muối đều có thể ảnh hưởng xâu đến nồng độ của lithium và gây ra ngộ độc. Tác dụng phụ do liều gồm có: rối loạn tiêu hoá, dạng như tiêu chảy, và rối loạn vận động tinh tế của bàn tay. Thiểu năng giáp có thể chiếm đến 20% số người bệnh, cần phải kiểm tra nồng độ thyroid trước khi điều trị và 6 tháng /lần trong quá trình điều trị. ít gặp đái tháo nhạt do thận. Khoảng 60% số người bệnh dùng lithium phàn nàn về đi tiểu nhiều. Khi dùng lithium liều cao cũng ít gặp các tác dụng phụ như nôn, đau bụng, rung giật nhãn cầu, líu lưỡi, bải hoải, chóng mặt, thất điều.

Sau khi người bệnh đã đạt được độ ổn định, nồng độ các thuõc cần được kiểm tra thường xuyên 3 hoặc 6 tháng/lần. Có thể dùng Carbamazepin và valproat thay thế cho lithium đối với những người không đáp ứng với loại thuốc này.

Liệu pháp tâm lí

Mặc dù trước đây, các liệu pháp sinh học và liệu pháp gây nhiều tranh cãi — phân tâm, là những phương pháp chủ yếu để điều trị trầm cảm, thì từ những năm 70 người ta đã nghiên cứu tác dụng của những dạng liệu pháp tâm lí khác. Đối với trầm cảm chủ yếu mức độ nhẹ, trước tiên nên sử dụng liệu pháp liên nhân cách và hành vi nhận thức. Có thể sử dụng kết hợp liệu pháp tâm lí với thuốc chống trầm cảm trong những trường hợp vẫn phải duy trì thuốc, những người có các vấn đề nghiêm trọng về thần kinh chức năng, hoặc các vấn đề xung đột trong hôn nhân. Ngoài ra tác dụng của những liệu pháp ngắn hạn, rút gọn cũng có thể có sự khác biệt đáng kể so với những phương pháp dài hạn trong điều trị trầm cảm. Khi cần phải thực hiện cả liệu pháp sinh học và liệu pháp tâm lí thì cần phải có thoả thuận rõ ràng, nếu cần thì phải kí hợp đồng giữa người cung cấp dịch vụ và người có trách nhiệm chăm sóc cho người bệnh.

Liệu pháp xã hội

Cần phải làm sáng tỏ sự ảnh hưởng của trầm cảm đối với hôn nhân, gia đình, công việc và các hoạt động xã hội. Cũng cần phải thăm dò hệ thống dịch vụ hỗ trợ người bệnh. Cần phải trao đổi trước về thời gian điều trị có thể kéo dài, khả năng làm việc của người bệnh bị giảm sút tạm thời. Sự can thiệp xã hội có thể thúc đẩy quá trình phục hồi hoàn toàn, hoặc ngược lại, nếu không kịp thời có thể kìm hãm, thậm chí có thể làm cho người bệnh không phục hồi được.

NHÓM BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT

Trẻ em

Xa lánh xã hội, kết quả học tập kém, ám ảnh sợ, hung hãn hoặc tự phản đối, và những phàn nàn về bệnh cơ thể có thể là những dấu hiệu báo trước của trầm cảm. Trongnhững trường hợp này, có thể sử dụng các trắc nghiệm đã được chuẩn hoá. Nhìn chung các liệu pháp sinh học có tác dụng tốt để điều trị trầm cảm chủ yếu ở trẻ em và vị thành niên. Chỉ định liều thuốc cần theo chỉ số dưới mỡ/cơ, chỉ số này dẫn đến việc giảm sự phân bố thuốc. Tương tự, gan tương đối to ở trẻ em dẫn đến chuyển hoá thuốc ba vòng nhanh hơn so với người lớn. Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu ở trẻ trước tuổi dậy thì diễn ra rất nhanh. Do vậy liều thuốc cần phải được chia làm 3 lần trong ngày, nếu không, trên thực tế lại giống như gián đoạn điều trị. Thường cũng cần đến liệu pháp tâm lí, đôi khi cũng cần có sự tham gia của cả gia đình vào quá trình điều trị.

Người già

Vấn đề thường phải giải quyết ở người già là phân biệt giữa các triệu chứng thực thể (thần kinh tự chủ) của trầm cảm và những vấn đề về cơ thể. Những khó chịu thực thể mang tính mơ hồ có thể là dấu hiệu ban đầu của trầm cảm. Các triệu chứng loạn thần có thể mờ nhạt và tập trung vào những phàn nàn thực thể. Khi có rối loạn nhận thức kèm theo trầm cảm thì cần phải phân biệt ba rối loạn chính: sảng, mất trí giả của trầm cảm và trầm cảm trong mất trí. Đặc điểm nổi bật của sảng là diễn biến, còn đối với hai dạng sau khó chẩn đoán hơn. Tiền sử gia đình có rối loạn cảm xúc, chú ý đến những thiếu hụt, không có khả năng cố gắng trong việc thực hiện các bài tập nhận thức, tất cả những điều này là của trầm cảm.

Có thể điều trị thử bằng thuốc chống trầm cảm để xem tác động thuận nghịch lên các rối loạn chức năng của người bệnh, cần phải đặc biệt chú ý đến tác dụng phụ: an tĩnh quá mức, rối loạn nhịp tim, giảm huyết áp tư thế đứng và các hội chứng kháng tiết cholin. Liều thuốc bắt đầu bằng nửa liều trung bình dành cho người lớn và thường ít thay đổi. Cần phải luôn theo dõi tác dụng phụ, khi có nghi ngờ phải kiểm tra nồng độ thuốc trong máu. Sốc điện cũng có tác dụng đối với những trường hợp trầm cảm dai dẳng, có các triệu chứng loạn thần, dung nạp thuốc hoặc bệnh phối hợp. ít gặp những trường hợp tiến triển nhanh đến suy dinh dưỡng nặng.