Rối loạn stress sau sang chấn (posttraumatic stress disorder) xuất hiện ở những người trải qua sự kiện stress và chính nó gây rối loạn stress ở chủ thể. Điều này phụ thuộc vào mức độ dai dẳng của sự tái trải nghiệm sự kiện, sự né tránh kích thích liên quan đến sự kiện và các triệu chứng của kích thích gia tăng. Do bản chất phân li của một số triệu chứng, đã có đề xuất xếp Rối loạn stress sau sang chấn vào rối loạn phân lí. Mặc dù các sự kiện stress tự nó đã thúc đẩy rối loạn, song vẫn có các yếu tố được coi là có vai trò quan trọng trong sự phát triển rối loạn: các yếu tố hiện diện trước sự kiện stress, các đặc điểm của tác nhân gây stress, và các yếu tố hậu stress. Những yếu tố thuộc về người bệnh thúc đẩy sự phát triển Rối loạn stress sau sang chấn bao gồm: kết quả học tập kém, nhân cách cứng nhắc, không chín chắn, chưa sẵn sàng tiếp nhận tác nhân gây stress, thay đổi môi trường đột ngột trước stress, và những vấn đề tâm thần tồn tại trước đó như lo âu hoặc trầm cảm. Gia đình ban đầu cũng có thể đóng vai trò quan trọng. Rối loạn stress sau sang chấn có chiều hướng phát triển ở người bệnh mà trong gia đình họ, sự gắn bó, quan hệ tình cảm lỏng lẻo, cha mẹ sớm li hôn, có tiền sử gia đình bị trầm cảm, nghiện rượu, hoặc lo âu; bị cha mẹ bỏ mặc, xung đột trong gia đình (xem Chương 5). Nếu mức độ nặng của chấn thương chưa dự báo về sự phát triển Rối loạn stress sau sang chấn, thì ngược lại, thời lượng và cường độ lại có ảnh hưởng. Nếu stress xuất hiện vào thời kì người bệnh dễ bị tổn thương hoặc có những nét giống với sự kiện đã từng gây chấn thương thì Rối loạn stress sau sang chấn dễ xuất hiện, ở nạn nhân bị cưỡng dâm, Rối loạn stress sau sang chấn dễ xuất hiện nếu như thủ phạm là người lạ, để lại vết thương cơ thể, sử dụng vũ khí, hoặc liên quan đến cảm giác bất lực của nạn nhân. Sau khi stress xuất hiện, sự phát triển Rối loạn stress sau sang chấn phụ thuộc vào mức độ chủ quan của rối loạn stress và lượng rượu uống hàng ngày. Những yếu tố khác như thiếu sự động viên cổ vũ về tình cảm và tài chính trong thời kì hồi phục, cũng đóng vai trò quan trọng.

Triệu chứng và diễn biến

Mặc dù các triệu chứng xuất hiện ngay sau tác nhân gây stress, bệnh có thể khởi phát muộn hơn. Một khi đã xuất hiện, Rối loạn stress sau sang chấn có thể dai dẳng hàng năm. Nếu không được điều trị, khoảng một nửa số người bệnh Rối loạn stress sau sang chấn sau tai nạn giao thông do dùng phương tiện xe cơ giới, không còn đáp ứng được tiêu chuẩn sau 6 tháng. về triệu chứng học, 90% số người bệnh có rối loạn giấc ngủ, mất hứng thú, cảm xúc thờ ơ, hành vi né tránh đối với những tình huống liên quan đến tác nhân gây stress, và tái trải nghiệm sự kiện.

Mặc dù ở những người bị Rối loạn stress sau sang chấn thường hay có trầm cảm, rối loạn lo âu lan toả, và hành vi bạo lực song ở họ ít có khuynh hướng phạm tội. Nhìn chung, nam giới có nguy cơ phát triển trầm cảm và lạm dụng thuốc cao hơn, còn đối với phụ nữ, nguy cơ cao thuộc về rối loạn hoảng loạn và ám ảnh sợ. Đối với cả hai giới đều có nguy cơ cao lạm dụng rượu.

Chẩn đoán

Do những phàn nàn của người bệnh thường mập mờ nên chẩn đoán Rối loạn stress sau sang chấn cũng không hoàn toàn đơn giản. Để bổ sung vào trải nghiệm tác nhân gây stress, tiêu chuẩn của DSM-rv (Bảng 31.6) yêu cầu phải có bằng chứng về sự kiện gây chấn thương tái trải nghiệm một cách dai dẳng (ví dụ, hồi tưởng hoặc ác mộng). Để chẩn đoán Rối loạn stress sau sang chấn, người bệnh phải có sự né tránh thường xuyên những kích thích liên quan đến tác nhân gây stress hoặc trạng thái băng giá, nguội lạnh cảm xúc. Cuối cùng, người bệnh phải có các triệu chứng kích thích dai dẳng. Mặc dù DSM-IV yêu cầu các triệu chứng tồn tại ít nhất là 1 tháng, song một số tác giả cho rằng thời gian này phải là 3 tháng, bởi lẽ theo quan sát, trên một nửa số nạn nhân bị cưỡng dâm có thể hồi phục được trong vòng 3 tháng. Khi chẩn đoán phân biệt, cần chú ý đến rối loạn thích ứng bởi lẽ các triệu chứng của nó không nặng và trong thực tế, tác nhân gây stress cũng không phải là đặc biệt. Khi có chấn thương sọ não, cần phải lưu ý đến rối loạn sau chấn động và rối loạn thực tổn tiến triển. Khi có trạng thái bệnh lí kết hợp, dạng như trầm cảm, lạm dụng ma tuý, việc chẩn đoán phân biệt càng phức tạp hơn. Bản thân trầm cảm và lạm dụng ma túy cũng đã cần được lưu ý đến trong chẩn đoán phân biệt. Cuối cùng, do tính phổ thông xung quanh Rối loạn stress sau sang chấn và khả năng đền bù về tài chính, cần phải chú ý đến trường hợp giả bệnh. Theo DSM-IV, có những triệu chứng nhất định điển hình đối với Rối loạn stress sau sang chấn, và khi chúng xuất hiện thì đó là sự gợi ý cho chẩn đoán Rối loạn stress sau sang chấn. Ví dụ như sự xuất hiện nhiều nguyên cớ khởi đầu cho việc tái trải nghiệm sự kiện là những gợi ý đến chẩn đoán Rối loạn stress sau sang chấn, cũng như việc né tránh kích thích thông qua thu hẹp hứng thú, xa lánh mọi người hay tình cảm băng giá. Sự hiện diện của phản xạ giật mình, rối loạn giấc ngủ, rối loạn trí nhớ, hoặc rối loạn chú ý cũng là những đặc trưng của Rối loạn stress sau sang chấn. Cuối cùng, nếu người bệnh thường tỏ ra giận dữ hoặc lại tránh né bối rối thì cũng phải chú ý đến Rối loạn stress sau sang chấn.

Xử trí

Điều trị rối loạn này cũng không đơn giản. Mặc dù có đến 2/3 số người bệnh có thuyên giảm sau đợt điều trị nội trú 4 tuần, song 55% trong số họ cần được điều trị nội trú trong vòng 2 năm. Điều trị sớm là rất quan trọng và nó phụ thuộc rất nhiều vào thái độ của gia đình và của bác sĩ. Ngoài ra sự hiện diện của các yếu tố thuận lợi cho bệnh, lạm dụng ma tuý, và tần suất xuất hiện tác nhân gây stress cũng cản trở quá trình hồi phục. Điều đáng buồn nữa là do những lợi ích thứ phát, do kiện cáo, do sự xúi dục của người khác mà quá trình phục hồi cũng bị cản trở.

Liệu pháp hành vi

Các triệu chứng âm tính như hành vi né tránh, mất hứng thú, băng giá tình cảm đáp ứng với liệu pháp tâm lí tốt hơn so với thuốc. Theo nghĩa chung nhất, mục đích chính của liệu pháp tâm lí nhằm cổ vũ người bệnh thể hiện tình cảm của mình và thăm dò các sự kiện đã xảy ra. Việc đánh giá bắt đầu từ thăm dò tác nhân gây stress và trạng thái của người bệnh trước tác nhân gây stress. Điều quan trọng nữa là phải nắm được cặn kẽ, chi tiết các vấn đề mà người bệnh trải nghiệm và tác nhân gây stress. Có nhiều phương pháp điều trị Rối loạn stress sau sang chấn có hiệu quả: liệu pháp tâm lí động thái, liệu pháp thôi miên, và giải cảm ứng với tác nhân gây stress. Mặc dù liệu pháp tràn ngập cũng có tác dụng, song nó lại có nguy cơ làm tăng trầm cảm, cơn hoảng loạn và tái nghiện rượu. Ngoài ra cũng có thể sử dụng liệu pháp nhóm để điều trị Rối loạn stress sau sang chấn.

Bảng 31.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn stress sau sang chấn 309.81

————————————–

A. Cá nhân đã tiếp xúc với biến cố gây sang chấn, trong đó có cả hai mục dưới đây:

  • Cá nhân đã trải nghiệm, chứng kiến, hoặc đối mặt với biến cố hoặc những biến cố thực sự ảnh hưởng hoặc đe doạ đến tính mạng hoặc gây ra vết thương nghiêm trọng, hoặc đe doạ sự toàn vẹn của chủ thể hay của người khác
  • Phản ứng của cá nhân là sợ hãi, cảm giác bất lực, khiếp đảm. Chú ý: ở trẻ em có thể xuất hiện hành vi gây rối hoặc kích động.

B. Biến cố gây sang chấn được tái trải nghiệm một cách dai dẳng theo một (hoặc hơn) trong các cách:

  • Tái hiện dai dẳng, mang tính cưỡng chế rối loạn stress biến cố gây sang chấn, bao gồm cả tưởng tượng, tư duy và tri giác. Chú ý: ở trẻ nhỏ có thể diễn đi diễn lại trò chơi có chủ đề hoặc những khía cạnh liên quan đến sang chấn.
  • Lặp lại nhiều lần các giấc mơ rối loạn stress về biến cố. Chú ỷ: ở trẻ em có thể là những giấc mơ sợ hãi với nội dung không rõ ràng
  • Hành động hoặc cảm giác dường như biến cố gây sang chấn tái xuất hiện (bao gồm cảm giác tái trải nghiệm, tri giác nhầm, ảo giác, và những pha hổi tưởng phân li, bao gồm cả những pha xuất hiện trong khi thức, hoặc trong trạng thái ngộ độc). Chú ý: ở trẻ nhỏ có thể xuất hiện các cảnh tái diễn lại sang chấn đặc thù.
  • Rối loạn stress tâm lí căng thẳng khi tiếp xúc Với những biểu tượng bên trong hoặc bên ngoài về biến cố hoặc những khía cạnh giống với biến cố gây sang chấn.
  • Phản ứng sinh lí khi tiếp xúc với những biểu tượng bên trong hoặc bên ngoài về biến cố hoặc những khía cạnh giống với biến cố gây sang chấn.

C. Sự né tránh dai dẳng những kích thích liên quan đến sang chân và thu hẹp các đáp ứng nói chung (không thể hiện trước sang chân), được thể hiện ở ba (hoặc hơn) mục dưới đây:

  • Cố gắng tránh suy nghĩ, cảm giác, hoặc nói chuyện liên quan đến sang chấn
  • Cố gắng tránh các hoạt động, địa điểm, những người gây liên tưởng đến sang chấn
  • Không có khả năng tái hiện lại khía cạnh quan trọng nhất của sang chấn
  • Thu hẹp đáng kể hứng thú hay những hoạt động quan trọng
  • Cảm giác bị cách li hoặc xa lạ đối với những người xung quanh
  • Thu hẹp phạm vi cảm xúc (ví dụ, không còn khả năng có cảm giác yêu)
  • Cảm giác tương lai bị rút ngắn (ví dụ, không chờ đợi được sự thăng tiến nghề nghiệp, hôn nhân, có con, thời gian sống bình thường).

D. Những triệu chứng dai dẳng của sự kích thích tăng dần (không có trước sang chấn),được xác định bởi hai (hay nhiều hơn) trong số các mục dưới đây:

  • Khó vào giấc ngủ, ngủ chập chờn
  • Hay cáu gắt hoặc không kìm chế được cơn giận giữ
  • Khó tập trung chú ý
  • Thận trọng quá mức
  • Phản ứng giật mình quá mức

E. Thời gian bị rối loạn (các triệu chứng trong tiêu chuẩn B, c và D) kéo dài trên 1 tháng.

F. Những bất thường đó gây ra rối loạn stress rõ rệt về lâm sàng hoặc những khiếm khuyếtvề xã hội, nghề nghiệp, hoặc các lĩnh vực hoạt động quan trọng khác.

Biệt định nếu:

Cấp tính: nếu các triệu chứng kéo dài dưới 3 tháng

Mạn tính: nếu các triệu chứng kéo dài trên 3 tháng hoặc hơn

Biệt định nếu:

Kèm theo khởi phát muộn: nếu các triệu chứng khởi phát sau 6 tháng kể từ khi có tác nhân gây stress

————————————–

Liệu pháp thuốc

Mặc dù tất cả người bệnh Rối loạn stress sau sang chấn đều cần đến liệu pháp tâm lí, song thuốc cũng có tác dụng tốt đối với những hậu quả của liệu pháp tâm lí, cụ thể như với tăng kích thích và tái trải nghiệm sự kiện. Mặc dù đáp ứng kém với các thuốc an-tĩnh chủ yếu, song cả hai thuốc imipramin với liều phù hợp đê có nồng độ trong máu trên 150 mg/ngày và phenelzin với liều từ 15 đến 75 mg/ngày sẽ cải thiện được các triệu chứng trong vòng 8 tuần. Có rất nhiều các thuốc khác cũng làm tăng khả năng đáp ứng thuốc.

Có hai cách tiếp cận trong việc lựa chọn chế độ thuốc. Thuốc có thể được lựa chọn trên cơ sở trạng thái bệnh kết hợp. Nếu có rối loạn hoảng loạn hoặc trầm cảm, thì người bệnh Rối loạn stress sau sang chấn cần được bắt đầu bằng thuốc chống trầm cảm ba vòng. Nếu có rối loạn lo âu lan toả thì người bệnh cần được dùng buspiron hoặc benzodiazepin. Cuối cùng, nếu có trạng thái giận dữ, thiếu kìm chế thì có thể dùng propranolol (Inderal). Quan điểm thứ hai là bắt đầu bằng thuốc chống trầm cảm ba vòng, dùng trong 6 đến 8 tuần. Sau 8 tuần, kiểm tra lại khả năng đáp ứng thuốc của người bệnh. Nếu vẫn còn trầm cảm và bực bội dai dẳng thì thay thuốc chống trầm cảm ba vòng bằng IMAO, hoặc thêm lithium. Tương tự, các triệu chứng của kích thích thần kinh tự chủ như mất ngủ hoặc giật mình thì có thể điều trị bằng propranolol với liều từ 60 đến 640 mg/ngày hoặc clonidin với liều từ 0,2 đến 0,6 mg/ngày. Hồi tưởng dai dẳng có thể đáp ứng với Carbamazepin (Tegretol), còn rối loạn stress khi tái tiếp xúc với kích thích thì đáp ứng tốt với propranolol. Cuối cùng, đối với hung tính dai dẳng thì có thể dùng propranolol, Carbamazepin, hoặc lithium.

Chuyển viện

Do bác sĩ gia đình không được đào tạo về kĩ thuật tâm lí động thái dùng cho Rối loạn stress sau sang chấn, nên hầu hết người bệnh cần được chuyển viện. Mặt khác, nếu như có chỉ định IMAO hay lithium thì nhiều bác sĩ cho rằng nên chuyển người bệnh đến chỗ bác sĩ tâm thần.

Những vấn đề gia đình

Nhiều thành viên gia đình khi còn nhỏ cũng thường có các triệu chứng giống với Rối loạn stress sau sang chấn. Đây cũng là tiền đề thuận lợi cho bệnh. Gia đình cũng là một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá và điều trị người bệnh Rối loạn stress sau sang chấn. Gia đình cũng phải tham dự quá trình phỏng vấn, bởi lẽ người bệnh thường không đủ khả năng mô tả các cảm giác và hành vi của họ. Hơn thế nữa, thái độ của gia đình cũng quan trọng đối với điều trị. Họ có thể giúp giảm thiểu những xuất hiện thứ phát, hạn chế sự phát triển của vai trò người ốm. Bằng sự tận tuỵ và động viên của gia đình, người bệnh có thể có được những điều kiện thuận lợi cho sự hồi phục.

Bài trướcRối loạn ám ảnh cưỡng chế – Chẩn đoán và xử trí
Bài tiếp theoTrầm cảm

BÌNH LUẬN

Nhập nội dung bình luận của bạn
Vui lòng nhập tên của bạn

Website này sử dụng Akismet để hạn chế spam. Tìm hiểu bình luận của bạn được duyệt như thế nào.