Thoái hóa khớpvà hư cột sống
ĐẠI CƯƠNG
A.Định nghĩa:
Thoái hóa khớp là những bệnh của khớp và cột sống mạn tính, đau và biến dạng, không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn khớp và đĩa đệm (ở cột sống), phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch. Nguyên nhân chính của Thoái hóa khớp là quá trình lão hóa và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp (và đĩa đệm).
B.Tên bệnh:
Thoái hóa khớp được biết đến và mô tả từ lâu nhưng mãi đến thế kỷ XX bệnh mới được nghiên cứu đầy đủ. Bệnh có nhiều tên gọi tùy theo từng nước và từng tác giả.
Viêm xương khớp (Osteoarthritis) hiện quen dùng ở các nước nói tiếng Anh (tên gọi do BS người Anh A.E.Garrod đề xuất 1907).
Bệnh xương khớp thoái hóa hay hư xương khớp (Osteoarthrose), thấp khớp thoái hóa (Rhumatisme dégénératif).
Bệnh Thoái hóa khớp hay thoái khớp.
C.Tổn thương giải phẫu bệnh:
Những thay đổi về giải phẫu của Thoái hóa khớp mang tính cách đặc trưng, phân biệt rõ ràng với các bệnh khớp khác.
1.Sụn khớp và đĩa đệm bình thường: có màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, rất cứng và chịu đàn hồi mạnh, thành phần cấu tạo gồm tế bào sụn, các sợi Collagen và chất cơ bản.
Các tế bào sụn với số lượng ít, có nhiệm vụ tổng hợp các sợi Collagen và chất cơ bản. Các sợi collagen là những phân tử lớn acid amin có cấu tạo chuỗi dài tạo nên các sợi đan móc vào nhau thành một màng lưới dày đặc.
Chất cơ bản có thành phần chủ yếu là Mucopolysaccharite gắn với 1 protein và gọi là Chondromucoprotein (Chondroitin và Kerato sulfat).
Các sợi collagen vả chất cơ bản có đặc tính hút và giữ nước rất mạnh, có tác dụng điều chỉnh sự đàn hồi và chịu lực của đĩa đệm và sụn khớp.
2.Khi bị tổn thương thoái hóa: sụn khớp và đĩa đệm có màu vàng nhạt, mờ đục, khô, mềm, mất dần tính đàn hồi, mỏng và nứt rạn, có thể xuất hiện những vết loét, tổ chức sụn mất đi để lộ cả phần xương dưới sụn, nhân nhầy của đĩa đệm mất tính chất căng phồng (khi cắt ngang) mà trở nên mềm xẹp.
Về mặt vi thể thấy tế bào sụn thưa thớt, các sợi collagen gãy, đứt nhiều chỗ, cấu trúc lộn xộn, có những phần xương dưới sụn xơ hóa dày lên và có một số hốc nhỏ (do sự đứt gãy của bè xương) trong chứa chất hoạt dịch, phần diềm xương và sụn mọc những gai xương. Những thay đổi giải phẫu bệnh này được thể hiện trên hình ảnh X quang của Thoái hóa khớp.
D.Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh:
1.Nguyên nhân: Tình trạng thoái hóa của sụn khớp và đĩa đệm do nhiều nguyên nhân gây nên mà chủ yếu là do sự lão hóa của tế bào và tổ chức, ngoài ra còn một số yếu tố khác thúc đẩy quá trình này nhanh hơn và nặng thêm.
a. Sự lão hóa:
Theo quy luật của sinh vật, các tế bào sụn với thời gian lâu dần sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysacaride sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng của sụn sẽ kém dần, tính chất đàn hồi và chịu lực giảm, hơn nữa tế bào sụn ở người trưởng thành không có khả năng sinh sản và tái tạo.
b. Yếu tố cơ giới: là yếu tố quan trọng, nó thúc đẩy quá trình thoái hóa tăng nhanh. Yếu tố cơ giới thể hiện bằng sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vị diện tích của mặt khớp và đĩa đệm, hay còn gọi là hiện tượng quá tải. Là yếu tố chủ yếu trong thể Thoái hóa khớp thứ phát, nó gồm có:
Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ nén bình thường của khớp và cột sống.
Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, viêm, u loạn sản lảm thay đổi hình thái, tương quan của khớp và cột sống.
Sự tăng trọng tải: tăng cân quá mức do béo, do nghề nghiệp, thói quen …
c. Các yếu tố khác:
Di truyền: cơ địa già sớm.
Nội tiết: mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương do nội tiết.
Chuyển hóa: bệnh thống phong, bệnh da xạm nâu.
2.Thoái hóa khớp nguyên phát và thứ phát:
Theo nguyên nhân ta phân biệt 2 loại Thoái hóa khớp.
a. Nguyên phát: nguyên nhân chính là sự lão hóa, xuất hiện muộn, thường ở người sau 60 tuổi, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức độ không nặng.
b. Thứ phát: phần lớn là do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi (thường trẻ dưới 40), khu trú một vài vị trí, nặng và tiến triển nhanh.
3.Các giai đoạn của Thoái hóa khớp:
Có thể chia Thoái hóa khớp thành 2 giai đoạn: tiền lâm sàng và lâm sàng.
a. Giai đoạn tiền lâm sàng: mặc dù có những tổn thương thoái hóa về mặt sinh hóa và giải phẫu bệnh, nhưng phần lớn bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng. Khi những tổn thương giải phẫu bệnh ở mức tiến triển hơn, ta thấy những dấu hiệu đặc trưng của Thoái hóa khớp trên X quang, ngay cả khi này thì đa số bệnh nhân cũng không có dấu hiệu lâm sàng. Có thể coi giai đoạn này như là một tình trạng: “tình trạng Thoái hóa khớp”, chưa thể coi đây là bệnh lý thực sự, vì phần lớn những người trên 40 tuổi ít nhiều đều có dấu hiệu Thoái hóa khớp trên X quang.
b. Giai đoạn lâm sàng: bệnh nhân có các biểu hiện đau, hạn chế vận động, biến dạng ở nhiều mức độ khác nhau, giai đoạn này thường xuất hiện sớm ở thể Thoái hóa khớp thứ phát, xuất hiện muộn hoặc không xuất hiện ở thể Thoái hóa khớp nguyên phát.
E.Dịch tễ học:
Thoái hóa khớp gặp ở mọi chủng tộc, dân tộc, mọi điều kiện khí hậu, địa lý, kinh tế. Nam và nữ mắc bệnh ngang nhau. Người châu Âu có tỷ lệ Thoái hóa khớp háng nhiều hơn châu Á, tuổi càng tăng tỷ lệ bệnh càng tăng.
Ở Mỹ 80% những người trên 55 tuổi có dấu hiệu X quang Thoái hóa khớp, có khoảng 40.000.000 người có biểu hiện Thoái hóa khớp háng và gối, số người được ghép khớp háng nhân tạo mà nguyên nhân chủ yếu là thoái hóa khoảng 5 triệu người.
Ở Pháp, các bệnh Thoái hóa khớp chiếm 28,6% các bệnh về xương khớp, mỗi năm có khoảng 50.000 người được ghép khớp háng nhân tạo.
Ở Việt Nam, đau xương khớp (chủ yếu là thoái hóa) chiếm 20% người đi khám bệnh. Ở bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm ở khoa Cơ xương khớp thấy các bệnh về thoái hóa chiếm 10,41% (2/3 thoái hóa cột sống, 1/3 thoái hóa các khớp).
Các vị trí của Thoái hóa khớp theo thứ tự nhiều ít là:
|
Hư cột sống thắt lưng |
31% |
|
|
Hư cột sống cổ |
14% |
|
|
Hư nhiều đoạn cột sống |
7% |
|
|
Gối |
13% |
|
|
Háng |
8% |
|
|
Ngón tay |
6% |
|
|
Các khớp khác |
20%. |
|
Quá trình thoái hóa khớp
NHỮNG DẤU HIỆU CHUNG CỦA THOÁI HÓA KHỚP
A. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
1.Đau: đau kiểu “cơ giới”, đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi.
Vị trí: thường đối xứng hai bên, đau ở vị trí của khớp hoặc đoạn cột sống bị thoái hóa, ít lan xa (trừ khi có chèn ép rễ và dây thần kinh).
Tính chất: đau âm ỉ, có thể có cơn đau cấp (ở cột sống) xuất hiện và tăng khi vận động, thay đổi tư thế, đau nhiều về buổi chiều (sau một ngày lao động) giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi.
Đau diễn biến thành từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết đau, sau đó tái phát đợt khác. Có thể đau liên tục tăng dần (Thoái hóa khớp thứ phát).
Đau không kèm theo với các biểu hiện như viêm, sưng to, đỏ, sốt …
2.Hạn chế vận động: các động tác của khớp và các đoạn cột sống bị thoái hóa hạn chế một phần, khi hạn chế nhiều thường do các phản ứng co cơ kèm theo. Bệnh nhân không làm được một số động tác (quay cổ, cúi sát đất, ngồi xổm …), một số bệnh nhân có dấu hiệu “phá gỉ khớp” vào buổi sáng hoặc lúc bắt đầu vận động.
3.Biến dạng: không biến dạng nhiều như các bệnh khớp khác, biến dạng trong Thoái hóa khớp do mọc các gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch. Ở ngón tay khi bị thoái hóa, các gai xương tạo nên hình hạt lồi lên ở khớp ngón xa (hạt Heberden).
4.Các dấu hiệu khác:
Teo cơ: do ít vận động, các cơ chi phối vận động của khớp tổn thương bị teo.
Tiếng lạo xạo khi vận động: ít có giá trị vì có thể thấy ở người bình thường hoặc ở các bệnh khác.
Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối do phản ứng xung huyết và tiết dịch của màng hoạt dịch.
5.Dấu hiệu toàn thân: các bệnh Thoái hóa khớp không bao giờ có biểu hiện toàn thân.
B. DẤU HIỆU X QUANG:
Có 3 dấu hiệu cơ bản:
1. Hẹp khe khớp: khe không đồng đều, bờ không đều, ở cột sống biểu hiện bằng chiều cao đĩa đệm giảm. Hẹp nhưng không bao giờ dính khớp.
2. Đặc xương dưới sụn: phần đầu xương, hõm khớp, mâm đốt sống có hình đậm đặc, cản quang nhiều, trong phần xương đặc thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.
3. Mọc gai xương: gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn và màng hoạt dịch, ở rìa ngoài của thân đốt sống. Gai xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp.
Một số phương pháp chụp đặc biệt có thể phát hiện sớm các tổn thương của sụn khớp và đĩa đệm như cắt lớp, chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), chụp bơm thuốc cản quang vào ổ khớp, vào đĩa đệm.
Những dấu hiệu X quang của khớp và cột sống không có ý nghĩa về mặt bệnh học vì phần lớn không có biểu hiện lâm sàng, hoặc rất lâu sau này mới xuất hiện các triệu chứng lâm sàng, “không thể chỉ dựa vào dấu hiệu X quang đơn thuần để chẩn đoán bệnh Thoái hóa khớp”.
C. CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC:
1.Xét nghiệm máu và sinh hóa: toàn thân không có gì thay đổi.
2.Dịch khớp:
Dịch khớp kiểu cơ giới: vàng chanh, độ nhớt bình thường, có 1.000 – 2.000 tế bào/mm3, 50% là BCĐNTT, không có tế bào hình nho, lượng Protein, mucin và bổ thể bình thường.
Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp, tinh thể urat (-).
3.Nội soi khớp: thấy những tổn thương thoái hóa của sụn khớp, phát hiện các mảnh xương rơi trong ổ khớp, kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
4.Sinh thiết màng hoạt dịch: thường dùng để chẩn đoán phân biệt khi những dấu hiệu lâm sàng và X quang không rõ ràng.
