Bệnh Lỵ Amip

Bệnh Lỵ Amip

Bệnh amíp là một bệnh phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới và là một bệnh quan trọng vì nó ảnh hưởng đến sức khỏe của nhân dân

Nhiễm Amip là tình trạng mang Entamoeba histolytica có hay không có triệu chứng lâm sàng. Theo tổ chức Y tế thế giới , bệnh amip được phân loại như sau :

Bệnh amip không triệu chứng

Bệnh amip có biểu hiện lâm sàng:

Bệnh amip ruột: Lỵ amip, Viêm đại tràng mãn, U Amip, Viêm ruột thừa do Amip

Bệnh amip ngoài ruột: Bệnh Amip gan, phổi, não, lách, da …

Lỵ amip là tình trạng nhiễm trùng ở ruột già do E. histolytica,

BỆNH NGUYÊNBỆNH LỴ AMIP

Hình thái

Entamoeba gây bệnh cho người tồn tại ở ba dạng:

Thể hoạt động ăn hồng cầu

Đường kính 30-40 micromet sống trong vách đại tràng, tăng trưởng tốt dưới điều kiện kỵ khí, sự hiện diện vi khuẩn khác giúp cho amip phát triển, tìm thấy trong phân bệnh nhân lỵ cấp tính, có giả túc, trong tế bào chất có không bào, hồng cầu và 1 nhân.

Thể không ăn hồng cầu

Tìm thấy trong phân ngoài giai đoạn cấp tính, đường kính 14-16 micromet, các giả túc di chuyển chậm, trong tế bào chất không có hồng cầu, chỉ có vi trùng và glycogen.

Thể bào nang (kén)

Đường kính 10-15 micromet, hình cầu, chiết quang, kén non có một nhân, kén trưởng thành có 4 nhân .

Hệ thống enzym

Amip có gây hoại tử mô nhờ enzym tiêu hủy protein tổ chức (hoạt tính giống pepsine,trypsine, hyaluronidase). Thể dưỡng bào gây độc bạch cầu, nhờ vậy mà chúng mới vượt qua hàng rào tổ chức lympho ở ruột đến các phủ tạng, không có nội hay ngoại độc tố.

Đặc tính sinh bệnh của Entamoeba histolytica

Sau khi nuốt, kén amip vào đến ruột non nguyên vẹn, không bị tác dụng của dịch vị.Tại ruột non, dưới tác dụng của dịch tiêu hóa, màng bọc kén bị vỡ ra, bào nang 4 nhân biến thành 8 nhân, tù đó phân chia ra thành 8 Amip.

Thể không ăn hồng cầu ký sinh trên niêm mạc ruột, ăn vi trùng và các bã thức ăn, có thể chuyển thành dạng tiền kén rồi kén hay chuyển sang thể ăn hồng cầu

DỊCH TỄ HỌCBỆNH LỴ AMIP

Sự phân bố địa dư

Bệnh Amip là một bệnh phổ biến ở nước ta cũng như trên toàn thế giới, năm 1981 tổ chức Y tế thế giới cho biết có khoảng 480 triệu người mang kén amip trong phân. Trước đây số người mang kén amip còn cao hơn và được xếp thứ 3 trong danh mục các bệnh toàn cầu.

Hiện tỷ lệ nhiễm Entamoeba histolytica trên thế giới khoảng 10 % ( 1-69 %), hằng năm có khoảng 10.000.000 bị nhiễm với 30.000 – 40.000 người tử vong. Ở các xứ nhiệt đới, tỷ lệ nhiễm amip 25-40%, có nơi lên đến 50-83 % như ở Phi Châu, Nam Mỹ, Ai cập, Viễn Đông, ở Mecico tỷ lệ 25-40%, Colombia (Medellin) ,50% Costa Rica( San Jose 72%). Ở vùng ôn đới mức sinh hoạt cao (Âu Châu, Bắc Mỹ ) số người bị nhiễm dưới 5%, Ở Việt nam tỷ lệ người lành mang mầm bệnh có nơi lên đến 25%, theo thống kê của thành phố Hồ Chí Minh trung bình 8%.Thống kê của bệnh viện Việt tiệp 15,46% ( tập san nghiên cứu khoa học tập II, 1996)

Triệu chứng lâm sàng khác nhau tliên quan đến một số yếu tố như: vùng khí hậu ôn đới thường nhẹ hơn vùng nhiệt đới, yếu tố chủng tộc (nặng đối với người châu Phi), sức đề kháng của cơ thể, tuỳ thuộc chủng amip, các yếu tố dinh dưỡng, các vi khuẩn cộng sinh ở ruột.

Khu vực	Nhiễm amip %	Bệnh amip %	Amip gan %
Châu Á	3-47	14	25
Châu Phi	2-11	2	5
Nam Mỹ	2-72	1	1
Châu Âu	2-5	0,1	1

Bảng 11:Tỷ lệ nhiễm Entamoeba histolytica, mắc bệnh khác nhau ở các vùng trên thế giới.

Tuổi – giới

Tuy các lứa tuổi đều có thể mắc bệnh nhưng hay gặp ở các lứa tuổi 15-65 (81%), nhiều nhất 20-30 tuổi, nam nhiều hơn nữ (Nouvelle caledonic 76-79)

Tình hình kinh tế – xã hội

Bệnh thường gặp ở xứ nóng vùng nhiệt đới, đặc biệt các nước có điều kiện sinh hoạt thấp kém, một mặt do khí hậu thuận tiện cho việc truyền bệnh, mặt khác do tình trạng vệ sinh ngoại cảnh thấp ( chưa giải quyết tốït phân nước rác ), ăn uống không đủ chất dinh dưỡng .

Nguồn bệnh

Người mang kén amip là nguồn lây duy nhất: người bệnh, người vừa khỏi bệnh, người lành mang kén là nguồn lây quan trọng nhất. Trong phân của bệnh nhân vừa có thể dưỡng bào, vừa kén .Thể dưỡng bào dễ bị tiêu hủy, trái lại kén có sức sống cao .

Marion và Sweetsir nghiên cứu trên 1000 lính Mỹ thì tìm thấy 168 ca có amip trong đó:

Người lành mang kén amip không triệu chứng : 76,2%

Bệnh amip kinh niên : 20,2 %

Lỵ amip cấp : 3,6 %

Phương thức lây truyền

Lây gián tiếp

Là đường lây phổ biến, một người bệnh có thể thải qua phân vài triệu kén có khi 300 triệu kén. Liều để nhiễm bệnh khoảng 1000 kén có khi chỉ 1 kén. Trong ngoại cảnh kén sống rất lâu, trong phân lỏng 12 ngày, trong đất 10-20 ngày, trong nước 10-30 ngày. Nước dưới 50 độ, hóa chất chlor, iode nồng độ thấp không diệt được kén.

Người nhiễm amip khi nuốt phải kén trong thức ăn bị nhiễm, nước uống không chín

Ruồi, côn trùng trung gian truyền bệnh nguy hiểm. Thấy 3/4 ruồi trong nhà người bị lỵ amip có mang kén (Frye và Meleney (1936)). Kén có thể sống ở chân ruồi 48giờ.

Lây trực tiếp

Từ người sang người do tay bẩn, kén có thể tồn tại 5 phút ở bàn tay, 45 phút dưới móng tay. Dán, chuột lang, khỉ, chó, lợn cũng mang kén amip nhưng ít khi truyền bệnh cho người.

Lây qua đường tình dục

Thường xãy ra ở những quần thể đồng tính luyến ái nam.

Cơ thể cảm thụ

Trong các vùng khí hậu nóng và ẩm, nhiễm amip khó tránh, có người sau khi nuốt kén nhưng không trở thành người mang ký sinh trùng, có lẽ do thăng bằng trong môi trường ruột không bị rối loạn ( vai trò vi khuẩn chí ở ruột, các chất xuất tiết, đặc biệt các kháng thể của ruột), có người bị tái nhiễm nhiều lần và mang amip một thời gian dài nhưng không biểu hiện bệnh lý, còn lại là những người sẽ trở thành người bệnh sau khi nuốt kén 1 thời gian dài hay ngắn tùy vào một số điều kiện như: lao động quá sức, thay đổi tiết chế, suy giảm miễn dịch….

Hình thái dịch

Vùng bệnh amip lưu hành, vệ sinh phân nước kém, bệnh có thể bộc phát thành dịch nhỏ, đặc biệt những người mới đến cư trú, sống tập thể, thỉnh thoảng có thể phát thành dịch lớn nếu gặp điều kiện thuận lợi nào đó như vụ dịch năm 1933 ở Chicago với 1400 người mắc và 100 người chết do nước chứa kén amip .

Vùng ôn đới bệnh chỉ có tính chất tản phát lẻ tẻ .

Yếu tố nguy cơ

Chủng amip: Nhiều tác giả cho rằng chủng amip ở vùng Đông Nam Á có độc tính cao hơn các vùng Bắc Phi, các chủng amip nội địa vùng ôn đới thường không có độc lực

Sự rối loạn vi khuẩn chí ở ruột .

Sự suy giảm sức đề kháng của cơ thể .

SINH LÝ BÊNH VÀ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

Vai chò của vật chủ và độc tính của amip quyết định tình trạng bệnh. Amip gây bệnh bằng xâm nhập niêm mạc đại tràng, khả năng xâm nhập này phụ thuộc khả năng kháng thực bào, tiết ra enzyme tiêu hủy protein, tiết các protein gây độc … tạo các vết lóet chảy máu đồng thời kích thích đám rối thần kinh cảm giác và bài tiết Meissner và Auerbach, làm tiết chất nhầy qua cơ chế phản xạ, gây co thắt và tăng nhu động ruột. Nếu lóet nhiều lâm sàng nặng nề, nếu lóet ít, bệnh chỉ tiêu chảy nhẹ. Nếu vết lóet xơ hoá nằm cạnh nhau có thể gây biến dạng đại tràng dẫn đến viêm đại tràng mãn.

Đáp ứng miễn dịch: Amip ruột không gây đáp ứng miễn dịch. Amip xâm lấn gây đáp ứng miễn dịch tế bào lẫn thể dịch, tìm thấy kháng thể IgG có thể tồn tại nhiều năm sau điều trị, khi bệnh cấp kháng thể IgM .

LÂM SÀNG VÀ THỂ LÂM SÀNGBỆNH LỴ AMIP

Bệnh amip có thể có hoặc không triệu chứng, có khi biến mất tự nhiên. Vì vậy khó xác định thời gian nung bệnh. Sau khi nuốt kén có thể không mắc bệnh hay bệnh phát sau vài tuần, vài tháng hay vài năm, càng về lâu biểu hiện ở đại tràng thành mạn tính, triệu chứng đa dạng khó chẩn đoán bệnh nguyên là amip .

Thể cấp diễn

Thời kỳ ủ bệnh : khó xác định

Thời kỳ khởi phát

Thường âm thầm, không sốt hay sốt nhẹ (nếu có bội nhiễm), toàn thân ít thay đổi, có thể ỉa chảy vài lần trong ngày, đau bụng mơ hồ …

Thời kỳ toàn phát: điển hình với hội chứng lỵ

Toàn thân ít thay đổi, có thể sốt nhẹ, không có dấu hiệu mất nước Hội chứng lỵ :

Đau bụng quặn, mót rặn .

Tính chất phân: lúc đầu bệnh nhân có thể đi cầu phân lỏng về sau phân nhiều nhầy lẫn máöu đỏ hay nâu, trung bình 10-12 lần/ngày, có khi phân thành khuôn, nhầy máu bám xung quanh và cuối cùng có vài giọt máu.

Ở người già và trẻ suy dinh dưỡng, hội chứng lỵ không điển hình, có khi chỉ đi cầu máu.

Thời kỳ lui bệnh

Bệnh có thể tự ổn định và tái phát khi gặp yếu tố thuận lợi

Giai đoạn di chứng

Bệnh có xu hướng mạn tính nếu không phát hiện và điều trị kịp thời, dễ gây di chứng viêm đại tràng mãn.

Bệnh lỵ amip thể tối cấp (ác tính)

Gặp ở cơ thể suy giảm miễn dịch, hoặc suy kiệt với tổn thương hoại tử lan khắp đại tràng

Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng với sốt cao có khi hạ thân nhiệt, tổng trạng suy nhược, lơ mơ, mất nước, trụy tim mạch.

Đau bụng dữ dội, nôn nhiều, đại tiện không tự chủ, hậu môn giãn rộng, đi cầu ra chất nước nhầy thối lẫn máu. Gan có thể lớn và đau, bụng chướng có phản ứng thành bụng nhẹ.

Bệnh lỵ amip mạn tính

Điều kiện xuất hiện

Bệnh Amip không được chẩn đoán

Bệnh Amip không được điều trị triệt để

Lâm sàng

Thể lỵ: Cảm giác nặng bụng, những cơn đau bụng quặn sau ăn hay cảm lạnh, đi cầu 5-6 lần/ngày phân nhầy máu kèm mót rặn, người gầy da khô, suy nhược, ăn uống kém .

Thể tiêu chảy: thường đau bụng âm ỉ buổi sáng rồi đi cầu phân nhão có dính nhầy hoặc tiêu chảy 5-6 lần /ngày dai dẳng hàng tháng, có khi phân nhày máu, toàn thân gầy sút.

Thể táo bón: Thường gặp ở người lớn tuổi đã bị lỵ amip trong tiền sử, thể trạng tốt, đi cầu 4-5 ngày/lần, phân rắn, ít cuối cùng ra ít nhày máu.

Thể xen kẽ táo bón với ỉa chảy: Bệnh tiến triển dai dẳng từng đợt táo bón xen kẽ với từng đợt ỉa chảy, thỉnh thoảng có một đợt lỵ.

Biểu hiện thần kinh của bệnh amip mạn

Các quá trình viêm và lóet mãn tính ở đại tràng lan dần đến các đám rối thần kinh mặt trời, đám rối mạc treo và hạ vị. Do đó đã ảnh hưởng đến nhu động ruột, đến sự bài tiết và hấp thu của ruột. Ngoài ra còn có thể qua trung gian giao cảm và dây phế vị mà gây nên các rối loạn: loạn nhịp tim, tăng hay hạ huyết áp, co thắt mạch máu ngoại vi… có thể biểu hiện như:

Bệnh dạ dày ruột : đau bụng vùng thượng vị, ợ chua, đại tiện rối loạn.

Đau hạ sườn phải.

Đái buốt, đái rắt.

Khó thở, đánh trống ngực, đau vùng trước tim, có khi có ngoại tâm thu, huyết áp hạ.

Suy nhược cơ thể và rối loạn tâm thần.

Thể phối hợp: Lỵ amíp và lỵ trực trùng với 2 khả năng

Hai bệnh song hành diễn biến cấp tính Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân.

Hội chứng lỵ hoại tử: đau bụng nhiều, nôn mửa dữ dội, đại tiện nhiều lần toàn đàm máu hoặc nước hung hung như nước rửa thịt, hôi thối.

Lỵ amip bội nhiễm Shigella: Sốt cao, hội chứng lỵ gia tăng mức độ nặng, sau khi điều trị lỵ trựûc trùng, các rối loạn tiêu hóa vẫn kéo dài, xét nghiệm phân thấïy có amip.

CẬN LÂM SÀNG

Phân

Xét nghiệm phân nhiều lần sau uống sulfat magnesium, nếu có điều kiện nên xét nghiệm lại sau điều trị 1 tuần/lần trong 6 tuần, 1 tháng/lần trong 6 tháng và 6 tháng/lần trong 2 năm. Có thể phát hiện người lành mang kén, giảm tái phát và giảm chuyển thể mạn tính .

Soi tươi

Tìm thấy amip thể dưỡng bào ăn hồng cầu di động, hồng cầu đứng đám, bạch cầu, kén amip 1-4 nhân, tinh thể Charcot Leyden.

Thể dưỡng bào dễ bị tiêu hủy, trái lại kén amip có sức sống cao nên các thể amip ruột nặng ít lây hơn người lành mang kén vì thải ra nhiều thể dưỡng bào hoạt

động dễ chết trong phân. Do đó dịch tễ học bệnh amip phức tạp vì những người mang kén là nguồn truyền bệnh chính lại không có triệu chứng nên ít được sự quan tâm của các tổ chức y tế.

Cấy phân

Trên các môi trường khác nhau, tìm thấy các dòng amip và các vi trùng bội nhiễm Gram(-), âmm(+), vi trùng, ký sinh, nấm.

Nội soi trực tràng

Hình ảnh viêm trực tràng lan tỏa, rõ rệt nhất ở khoảng 13 – 20 cm cách lỗ hậu môn, niêm mạc đỏ, xung huyết, tăng tiết mủ nhầy rải rác từng chỗ có điểm bầm tím.

Tổn thương lóet điển hình: dạng vết cấu, cúc áo, giữa những vùng niêm mạc tổn thương là vùng niêm mạc bình thường.

Xquang ruột già: Không có hình ảnh đặc hiệu, có thể thấy các hình ảnh do biến chứng của lỵ amip như u amip, tắc ruột, lồng ruột, xoắn ruột…

Huyết thanh chẩn đoán: Amip xâm nhập làm xuất hiện kháng thể đặc hiệu, phát hiện bằng phương pháp miễn dịch học như :

Phản ứng khuyếch tán kết tủa trên thạch.

Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp .

Phản ứng ngưng kết hồng cầu gián tiếp…

CHẨN ĐOÁNBỆNH LỴ AMIP

Chẩn đoán sớm dựa vào

Tiền sử

Lâm sàng

Tìm kén amip trong phân , xét nghiệm này có thể phát hiện bệnh sớm khi chưa có triệu chứng lâm sàng , dễ thực hiện , ít tốn kém nên có thể chi trả được

Chẩn đoán phân biệt

Lỵ trực trùng: Bệnh cảnh cấp tính với sốt cao, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, rối loạn điện giải, có thể trụy tim mạch

Đi cầu rất nhiều lần 20 – 30 l/ngày.

Cấy phân có Shigella.

Soi trực tràng có tổn thương lan tỏa.

Hội chứng giả lỵ do E.coli.

Hội chứng giả lỵ do các loại virus ECHO, coxackie.

Hội chứng giả lỵ do u xơ tử cung , ung thư đại tràng, u xơ tiền liệt tuyến.

BIẾN CHỨNGBỆNH LỴ AMIP

Tại ruột

Thủng ruột gây viêm phúc mạc, có thể xảy ra ở thể trung bình hay thể nặng, bệnh nhân sốt cao , đau bụng dữ dội, co cứng thành bụng.

Xuất huyết tiêu hóa: do tổn thương mạch máu, đôi khi rất trầm trọng, đòi hỏi phải chuyền máu và dùng các thuốc chống amip càng sớm càng tốt.

U amip, tắc ruột, lồng ruột, xoắn ruột do u.

Viêm đại tràng hoại tử.

Sa trực tràng.

Ngoài ruột

Abces gan: giai đoạn đầu là viêm gan nếu không điều trị thì chuyển sang abces gan.

Amip phổi, màng phổi: amip từ gan qua cơ hoành, có thể qua đường máu hay bạch mạch. Lâm sàng thường gặp:

Viêm đáy phổi phải cấp hay bán cấp .

Abces phổi rồi thông vào phế quản gây khạc ộc mủ … phản ứng màng phổi, tràn dịch màng phổi.

Tổn thương ngoại tâm mạc

Do vỡ mủ abces gan vào màng tim.

Viêm ngoại tâm mạc phản ứng hay có mủ.

Bệnh amip não

Bệnh amip lách:

Viêm quanh lách tương ứng với tổn thương amip ở góc đại tràng trái.

Bệnh amip da : xuất phát từ 1 bệnh amip ruột hoặc gan .

Quanh hậu môn: vết lóet nổi gờ, đáy bẩn, chứa nhiều chất hoại tử.

Quanh các vết mổ abces gan hay màng phổi do amip.

Bệnh amip sinh dục- tiết niệu

Viêm bàng quang, abces quanh thận do amip từ gan đến , bệnh amip dương vật, âm đạo, tử cung.

TIÊN LƯỢNGBỆNH LỴ AMIP

Bệnh amip thường đáp ứng tốt với điều trị thích hợp, tuy nhiên tỷ lệ tái phát khá cao (35%) sau 1 lần điều trị. Amip ruột và gan không biến chứng tỷ lệ tử vong <1%. Viêm phúc mạc do thủng ruột amip hay ápxe gan vỡ tỷ lệ tử vong khoảng 35%. Lỵ amip thể tối cấp tỷ lệ tử vong > 70 % . Bệnh nặng ở trẻ nhỏ, người già, phụ nữ mang thai .