Nhiễm HIV/ AIDS – Nguyên nhân, đường lây truyền

Nhiễm HIV/ AIDS

Nhiễm HIV là tình trạng có virus HIV trong cơ thể. Tuy chậm, nhưng chúng ngày càng tấn công một số cơ quan và chức năng của cơ thể, như hệ thần kinh trung ương, và đặc biệt hệ miễn dịch, làm cơ thể mất dần khả năng miễn dịch và cuối cùng tử vong do nhiễm trùng hay do chính virus HIV.

Đến nay, là một bệnh chưa có thuốc điều trị thật sự, chỉ kìm hãm được tiến triển của bệnh, và tử vong chắc chắn khi không có thuốc hay sự kìm hãm mất hiệu quả do nhiều nguyên nhân khác nhau.

Sơ Lược Lịch Sử

Những trường hợp nhiễm trùng cơ hội hay u Kaposi do suy giảm miễn dịch đầu tiên được ghi nhận chính thức tại Hoa kỳ năm 1981. Năm 1983, Luc Montagnier (Pháp) phân lập được HIV 1, năm sau 1984, tìm được HIV2.

Bệnh được nhanh chóng lan truyền và phát hiện lần lượt trên thế giới một cách nhanh chóng, đặc biệt các nước châu Phi, Mỹ và châu Âu trong cuối thập niên 1980, lan đến châu Á muộn hơn, nhưng hiện nay có nguy cơ tăng nhanh hơn các châu lục khác, sau châu Phi.

Trên lâm sàng, nhiều phương thức để cố gắng hệ thống hóa biểu hiện hết sức đa dạng của căn bệnh nầy. Những cách xếp lọai của hội nghị Bangui (1985), của Walter Reed (1986), của CDC (1987), của WHO rồi của CDC cải tiến (1993) với những ưu và khuyết điểm riêng, lần lượt ra đời để giúp cho các nhà lâm sàng, dịch tễ và miễn dịch, thống nhất quan điểm, phân lọai và theo dõi bệnh nhân.

Về điều trị, cũng có những tiến bộ vượt bậc. Thuốc kháng HIV đầu tiên (AZT) được thử nghiệm (1985) rồi nhanh chóng áp dụng (1987). Tiếp theo các nhóm thuốc kháng HIV khác lần lượt phát hiện. Kể từ 1995, liệu pháp kết hợp 3 thuốc kháng HIV đã đem lại nhiều hiệu quả trong việc chận đứng tiến triển của bệnh, thậm chí có hy vọng biến nhiễm HIV thành một bệnh mạn tính suốt đời. Tuy nhiên do giá thành quá đắt, tác dụng phụ và sự xuất hiện virus kháng thuốc khi dùng lâu dài làm cho hiệu quả áp dụng thực tế trên thế giới còn rất nhiều hạn chế.

Tác Nhân Gây Bệnh Và Sinh Lý Bệnh Đại Cương

Virus HIV hiện nay được phát hiện có 2 lọai HIV1 và HIV2, khác nhau khá nhiều về một số kháng nguyên. Tuy nhiên về cơ chế gây bệnh và diễn tiến lâm sàng không khác nhau lắm. Nhiễm HIV2 có tiến triển đến giai đọan AIDS chậm hơn HIV1.

Cả hai lọai đều là những Retrovirus, với acid nhân là RNA, chúng có khả năng tổng hợp thành DNA từ những mã di truyền của RNA nhờ vào một men đặc biệt gọi là men sao mã ngược (reverse transcriptase, viết tắt là RT). Sự sao mã ngược nầy thường không hòan chỉnh, hay có sai sót so với nguyên bản ban đầu. Điều nầy, giúp cho virus thay đổi kháng nguyên, tạo nên nhiều biến chủng khác nhau, giúp cho virus thóat khỏi sự tìm diệt của hệ miễn dịch.

Virus được bọc bởi một lớp vỏ ngòai, gồm các glycoprotein 120 và glycoprotein 41, có khả năng nhận diện các receptor là nhóm CD4 và các coreceptor khác. Hai coreceptor nổi tiếng của HIV là những thụ thể của chemokine, một có cấu trúc dạng –CCR5, một có cấu trúc –CXCR4. Một số người (thường thuộc chủng tộc Cacause, da trắng), không có thụ thể CCR5, nên miễn dịch một phần với virus HIV, điều nầy giải thích những trường hợp nhiễm HIV tiễn triển kéo dài đến 15-16 năm.

Một nhóm men quan trọng của virus là các men tiêu proteine (các protease). Các men nầy giúp các thành phần virus vừa được tổng hợp, nhóm lại thành những virus hòan chỉnh và phá vỡ tế bào vật chủ để phóng thích các virus thế hệ sau ra bên ngòai, tiếp tục tấn công các tế bào đích khác. Ức chế được nhóm men nầy sẽ ức chế được sự nhân lên của virus.

Virus HIV không có khả năng tồn tại lâu ở ngọai cảnh. Chúng bị diệt bởi nhiệt độ > 56 độ C, với cồn, với các chất tẩy và diệt trùng thông thường như dung dịch cloramin, nước Javel, hơi nước nóng.

Tuy nhiên trong cơ thể người nhiễm, virus khó bị tiêu diệt. Chúng tấn công các tế bào có mang phân tử CD4 cùng với các phân tử có ái tính với chemokin như các tế bào lympho T giúp đỡ (được gọi là các tế bào CD4+), tế bào Langerhans dưới da, các tế bào đệm (glial cell) ở hệ thần kinh, các đại thực bào, các tế bào mono và các tế bào lympho ở vùng mầm của hạch bạch huyết.

Chúng ẩn trong các hạch bạch huyết ở giai đọan đầu, khả năng thay đổi kháng nguyên thường xuyên giúp tránh được các kháng thể và các tế bào giết đang tìm cách diệt chúng. Sau đó, nhờ vào chức năng trình diện kháng nguyên của các đại thực bào, chúng được tiếp cận với các tế bào có receptor thích hợp, đặc biệt tế bào T CD4+, xâm nhập và phá hủy tế bào nầy.

Tế bào T CD4là tế bào quan trọng trong điều hòa miễn dịch của cả hai hệ miễn dịch thể dịch và miễn dịch trung gian tế bào. Sự giảm dần số lượng T CD4làm cơ thể mất khả năng miễn dịch với ngọai cảnh, dẫn đến nhiễm trùng dễ dàng và tử vong.

Bản thân virus HIV cũng có thể tấn công một số cơ quan có nhiều tế bào mang receptor CD4 như tế bào đệm thần kinh, gây nên các biến chứng thần kinh quan trọng.

Dịch Tễ Học

Từ những phát hiện đầu tiên năm 1981 tại Hoa kỳ, bệnh nhanh chóng lan truyền khắp thế giới theo chân sự nghiện chích ma túy và mãi dâm.Từ đó lan đến cho người hôn phối và trẻ em ra đời từ những người mẹ HIV (+). Một số trường hợp lây qua đường truyền máu và chế phẩm của máu, nhưng đường nầy ngày càng hạn chế do những biện pháp phát hiện HIV trước khi cho máu ngày càng tốt hơn và hầu như được xử dụng bắt buộc.

Báo cáo của WHO vào cuối thiên niên kỷ qua cho thấy: Số người nhiễm HIV phân bố theo các châu lục như sau :

Châu Mỹ : 2 580.000

Tuy nhiên, số người nhiễm mới ở các nước phát triển như Tây Âu và Bắc Mỹ ngày càng giảm, trong khi đó tăng rất nhanh ở các nước Đông Âu và Đông Nam Á. Vùng biển Caribe và châu Phi vùng hạ sa mạc Sahara vẫn còn giữ ở mức độ cao. Đến cuối năm 2005, số lượng người nhiễm HIV trên toàn thế giới ước tính đến hơn 36 triệu người.

Ở Việt Nam, báo cáo của Ủy ban phòng chống HIV/AIDS quốc gia tính đến cuối 2005 đã phát hiện gần 280.000 người nhiễm kể từ 1990, trong đó có 60.000 đã chuyển sang giai đoạn AIDS. Các tỉnh và thành phố có số lượng nhiễm HIV cao : TP HCM, Hà nội, An giang, Hải phòng, Quảng ninh, Vũng tàu, Khánh hòa.

Nguồn lây : Hiện nay HIV chỉ có vật chủ là người. Các virus tương tự (như SIV), có thể gây bệnh cho một số khỉ, nhưng lại không gây bệnh cho người. Ngược lại, HIV1và HIV2 cũng không gây bệnh cho các động vật khác, kể cả các lọai khỉ. Tuy nhiên, mô hình mắc bệnh ở khỉ tương tự nhiễm HIV ở người và là mô hình tốt để nghiên cứu HIV ở người.

Đường lây truyền: Hiện nay, HIV lây qua ba đường :

Đường máu: Máu, huyết tương, các dịch cơ thể người nhiễm HIV đưa trực tiếp vào máu hay qua da và niêm mạc bị xây xát đều có thể lây bệnh. Tuy nhiên, mức độ lây tùy thuộc vào nồng độ virus. Nồng độ nầy thay đổi tùy theo giai đọan của bệnh nhân, tùy theo lọai dịch. Các dịch ngọai tiết như mồ hôi, nước bọt, đàm, nước tiểu, phân…có mật độ virus thấp. Chỉ lây khi có cơ hội tiêp xúc rất lâu hoặc rất nhiều lần và nơi tiếp xúc là da hay niêm mạc đã bị xây xát. Dịch sinh dục và các dịch kín trong cơ thể (dịch não tủy, dịch khớp, máu, huyết tương…) có mật độ virus cao. Nhưng trừ quan hệ tình dục, đa số lây qua các dịch nầy là tai nạn nghề nghiệp của ngành y tế.

Trong thực tế, lây truyền qua đường máu chủ yếu xẩy ra ở những người nghiện chích ma túy dùng chung bơm và kim tiêm. Lây nhiễm từ truyền máu hay các chế phẩm của máu ngày càng ít, nhưng không triệt tiêu hẳn vì không thể phát hiện được nhiễm HIV trong thời kỳ cửa sổ. Các xây xát qua da và niêm mạc do dùng chung những dụng cụ như dao cạo râu, dụng cụ cắt móng tay, dụng cụ y tế không thanh trùng kỹ.. là những đường lây cần lưu ý. Đến nay chưa có bằng chứng lây qua các côn trùng hút máu (muỗi, rận, rệp…)

Ðường tình dục: Là con đường lây truyền khá phổ biến và khó ngăn cản do thiếu hiếu biết. Nguy cơ lây lan tùy thuộc vào nhiều yếu tố: Nguy cơ lớn hơn khi giao hợp qua đường trực tràng, sang chấn khi giao hợp, có bệnh hoa liễu khác ở bộ phận sinh dục. Nam thường gây nhiễm cho nữ nhiều hơn.

Lây từ mẹ qua con: có thể lây trong giai đọan thai kỳ, trong thời gian chu sinh và trong khi cho con bú dù rằng mật độ virus trong sữa mẹ thấp.

Các Giai Đoạn Nhiễm HIV

Giai đọan sơ nhiễm

Giai đọan nầy tính từ lúc virus HIV xâm nhập vào đến lúc cơ thể có kháng thể chống lại HIV (chuyển đổi huyết thanh). Thường kéo dài 4-6 tuần. Trong giai đọan nầy, mật độ virus rất cao, nên rất dễ lây nhiễm. Số lượng tế bào T CD4giảm thấp.

Giai đọan nầy, bệnh nhân có một số biểu hiện lâm sàng của nhiễm virus chung chung như sốt, đau cơ, nhức đầu, đau khớp, nổi hạch. Có khi biểu hiện viêm phổi, rối lọan tiêu hóa, thậm chí những triệu chứng thần kinh. Những biểu hiện sơ nhiễm có giá trị tiên lượng thời gian tiến đến AIDS. Biểu hiện càng nặng, càng nhanh tiến đến giai đọan cuối.

Trong giai đọan nầy, các xét nghiệm tìm kháng thể đều âm tính vì cơ thể chưa sản xuất. Chỉ phát hiện virus (phương pháp PCR) hay các sản phẩm của HIV (gp 20, gp40..). Ở nước ta, các xét nghiệm nầy chưa phổ biến.

Cuối giai đọan sơ nhiễm, lượng virus trong máu giảm xuống, và kháng thể kháng HIV bắt đầu xuất hiện. Lúc nầy các xét nghiệm tìm trực tiếp virus có thể âm tính do lượng virus quá thấp hay do virus ẩn trong các hạch bạch huyết. Nhưng các xét nghiệm tìm kháng thể vẫn chưa dương tính. Giai đọan âm tính giả nầy gọi là giai đọan cửa sổ.

Giai đọan tiềm ẩn

Sau thời kỳ sơ nhiễm, cơ thể bắt đầu tạo kháng thể tìm diệt HIV. Trong giai đọan nầy, virus thường khu trú trong vùng mầm (germinative zone) của các hạch bạch huyết. Chúng thay đổi kháng nguyên và ở trong các đại thực bào nên tránh được sự tìm diệt của các tế bào gây độc và tế bào giết. Mật độ virus lúc nầy trong máu thấp, nhưng nguy hiểm vì người nhiễm không có biểu hiện gì, vẫn tham gia sinh họat bình thường trong xã hội, tiếp tục họat động tình dục nên làm tăng khả năng truyền bệnh.

Bên trong cơ thể virus tiếp tục sinh sản và hủy họai dần tế bào T4. Sau một giai đọan khá dài, thay đổi tùy từng cá nhân (Nhanh nhất là 3 năm, dài nhất có thể đến 16 năm. Trung bình 10 năm), lượng tế bào T4 không còn khả năng bù trừ sự hủy diệt của virus sẽ có biểu hiện suy giảm miễn dịch. Nồng độ virus trong máu tăng dần theo thời gian (do đó khả năng lây càng mạnh hơn). Do được bù trừ, lượng T4 ở giai đọan nầy vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Giai đọan nầy có thể phát hiện nhiễm HIV bằng các phương pháp tìm kháng thể, hiện đang xử dụng ở nước ta.

Giai đọan tiền AIDS (Trước đây gọi là giai đọan có biểu hiện các phức hợp liên quan đến AIDS) :

Giai đọan nầy, bệnh nhân thường có các biểu hiện lâm sàng với những hội

chứng gợi ý đến nhiễm HIV: sốt kéo dài, tiêu chảy trên 1 tháng, sụt cân 10% trọng lượng cơ thể MÀ KHÔNG TÌM ĐƯỢC LÝ DO nào khác (lao, cường giáp, ung thư, đái đường không điều trị…). Bệnh nhân thường bị nấm candida xoang miệng, ở âm đạo, đáp ứng kém với điều trị. Phụ nữ có thể lọan sản hay K cổ tử cung tại chỗ, viêm vòi trứng đưa đến áp xe buồng trứng-vòi trứng.

Zona nhiều vùng trên cơ thể, tái phát nhiều lần là một bệnh hay gặp ở giai đọan nầy. Giai đọan nầy T4 đã giảm nhưng còn cao hơn 200/mm3.

Giai đọan AIDS

Theo quy định của CDC, mọi trường hợp có T4 < 200/mm3 đều xếp vào giai đọan AIDS. Hệ miễn dịch lúc nầy không còn có khả năng bảo vệ cơ thể. Trên lâm sàng bệnh nhân thường mắc các nhiễm trùng cơ hội, một số bệnh ác tính có thể có nguồn gốc virus (K cổ tử cung xâm lấn, u Kaposi). Một số có các biến chứng do chính virus HIV gây ra (viêm não do HIV..).Các bệnh nầy được xếp vào nhóm C trong phân lọai của CDC 1993. Các bệnh cơ hội thường khó chữa, và dễ kháng thuốc. Nếu chữa khỏi thường hay tái phát, đòi hỏi phải uống thuốc phòng đều đặn và suốt đời. Bệnh nhân lại thường mắc nhiều bệnh nhiễm trùng cùng lúc cho nên rất khó điều trị và bệnh nhân thường tử vong .

Giai đọan nầy mật độ virus trong máu rất cao. Nhưng do không còn họat động được nên nguy cơ lây lan cho xã hội giảm nhiều. Chủ yếu lây cho bạn cùng tiêm chích hay do tai nạn nghề nghiệp y tế.

Trong bối cảnh ở nước ta, người nhiễm HIV thường có những biểu hiện nhiễm trùng cơ hội. Một số có biểu hiện ung thư như lymphoma, K cổ tử cung xâm lấn. Nhưng u Kaposi, dù rất phổ biến ở các nước, ở nươc ta chưa thấy báo cáo. Các bệnh do chính virus HIV thì chưa có phương tiện để khẳng định. Vì thế, ở đây chỉ đề cập đến nhiễm trùng cơ hội.