PHÂN TÍCH TINH DỊCH

Mặc dù phân tích tinh dịch chưa phải là một test thăm dò vô sinh nam, nhưng nếu phân tích cẩn thận có thể là một chỉ tiêu quan trọng để đánh giá tình trạng chức năng của chu kỳ nội tiết sinh sản nam giới, sự sinh tinh và tình trạng của đường sinh sản. Sự xuất hiện thai nghén mới là chứng cớ đích thực của khả năng sinh sản của cả hai vợ chồng. Một xét nghiệm bình thường cũng nói rằng đó là người có khả năng sinh sản. Các nghiên cứu lâm sàng ở nam giới vô sinh có thể thiết lập được “giới hạn đủ”, dưới giới hạn này khả năng sinh sản của nam giới trở nên khó khăn. Những chỉ số này không tuyệt đối, vì có vài nam giới có xét nghiệm tinh dịch dưới “giới hạn đủ” lại có khả năng sinh sản. Ngược lại, nam giới vô sinh có thế có xét nghiệm tinh dịch bình thường, bởi vì tinh dịch đồ không nói lên được chức năng di chuyển của tinh trùng. Quyển sách( The ‘World Health Organization Laboratory Manual for Examination of Human Semen and Semen-Cervical Mucous Interaction )chỉ dẫn đầy đủ và tỷ mỷ kỹ thuật phân tích tinh dịch.
Nhiều nhà khoa học phân tích ít nhất 3 mẫu tinh dịch, các mẫu khác nhau khoảng 20%, mới đánh giá đúng chất lượng tinh dịch đồ cuối cùng. Mẫu tinh dịch đồ được lấy qua kích thích bằng tay (thủ dâm) cho trực tiếp vào ống nghiệm tại phòng xét nghiệm là tốt nhất. Nhiều người không tự lấy được, cần giao hợp với vợ rồi ngắt giữa thì để cho vào ông chứa sạch không có chất diệt tinh trùng. Tinh dịch được lấy sau khi kiêng giao hợp 3-4 ngày. Mỗi một ngày kiêng giao hợp lượng tinh dịch tăng 0,4 ml, số lượng tinh trùng đạt 10-15 triệu/ml, và tổng số đạt 50-90 triệu. Hình thái và sự di động của tinh trùng không bị ảnh hưởng trong vòng 5-7 ngày kiêng giao hợp, nhưng nếu kiêng giao hợp lâu hơn thì sự di động xấu đi. Đánh giá mẫu tinh trùng tốt hay xấu cần làm 3 lần cách nhau 6-8 tuần, kiêng giao hợp 2-3 ngày.

Khối lượng tinh dịch nếu dưới 1,5 ml mỗi lần xuất tinh, rất khó có thai vì không đủ lượng tinh tương để trung hoà pH acid của âm đạo, hoặc khôi lượng quá nhiều, trên 5 ml. Khôi lượng ít có thể do thu được ít, có thể do xuất tinh ngược lại vào bàng quang, có thể do tắc ống dẫn, hoặc thiếu hormon androgen. Đậm độ tinh trùng dưới 20 triệu trong 1 ml khó có thai. Tỷ lệ hoạt động khoẻ của tinh trùng có giá trị nhận định chất lượng tinh trùng.
Sự hoạt động tinh trùng thực sự khoẻ mạnh khi tinh trùng cử động nhanh và tiến tới phía trước ít nhất đạt 40-50%. Các tinh trùng cử động được, nhưng yếu ớt, di động tại chỗ không có khả năng di chuyển được vào tử cung. Sự kết dính tinh trùng với nhau theo kiểu đầu- đầu hoặc đuôi- đuôi, có thể do viêm nhiễm hoặc do miễn dịch khó có sự thụ tinh.
Hình thái tinh trùng được đánh giá khi phiến đồ tinh trùng được nhuộm và quan sát. Tỷ lệ tinh trùng bình thường về hình thái học, đầu hình oval, có cổ và đuôi đầy đủ phải đạt trên 30% mới có khả năng thụ tinh. Các hình ảnh tinh trùng đầu hình vợt, đầu to, hai đầu, không đuôi có tỷ lệ không quá 25% mới có khả năng thụ tinh; đó là các tinh trùng non hoặc bệnh lý. Tinh dịch loãng ra chậm trên 60 phút là bất thường. Đó là nguyên nhân làm cho tinh trùng chậm di chuyên lên cổ tử cung; có thể do bệnh lý của các tuyến phụ cận. Nghiêm pháp sau giao hợp có thể tìm thấy ít tinh trùng sổng trong niêm dịch cổ tử cung chung quanh ngày gần phóng noãn.
Tinh dịch chứa nhiều bạch cầu rất khó phân biệt vói tinh trùng non khi soi tươi, vì cả hai đều cho hình tế bào tròn trong tinh dịch. Nhuộm peroxydase và hiện nay sử dụng các kháng thể đơn dòng để phân biệt giữa bạch cầu và tinh trùng non. Bạch cầu trên 1 triệu trong 1 ml tinh dịch chứng tỏ có viêm nhiễm trong tinh dịch gây không thụ tinh. Nếu không tìm thấy tinh trùng, phải định lượng fructose. Mẫu tinh dịch ít, không có fructose, tinh dịch loãng, có thê thiếu thừng tinh và thiếu túi tinh bẩm sinh hoặc tắc ông phóng tinh. Fructose là một loại phụ thuộc androgen được sản xuất tại túi tinh.
Kỹ thuật mới phân tích tinh dịch về mọi mặt gọi là phân tích tinh dịch được trợ giúp bằng máy vi tính (Computer-asssisted semen analysis – CASA) đang được nghiên cứu ở một số cơ sở.

ĐỊNH LƯỢNG HORMON

Phần lớn các trường hợp vô sinh nam không có nguyên nhân nội tiết. Tỷ lệ vô sinh nam do nội tiết dưới 3%. Thiếu sót này rất hiếm gặp ở nam giới có tinh trùng trên 5 triệu/1 ml. Nếu nội tiết là nguyên nhân vô sinh nam thì điều trị hormon cho kết quả tốt. Vì LH trong huyết tương có đời sống bán huỷ ngắn (short hall life), cho nên định lượng LH cẩn thận cũng cho kết quả sai lệch ± 50%. Cũng như vậy, testosteron (T) trả lời LH thay đổi và có đỉnh cao khi sáng sớm. FSH trong huyết tương có đời sống bán huỷ dài hơn, nên FSH có lượng trong huyết tương ít thay đổi hơn. Do đó nhiều tác giả thường định lượng FSH và T để chẩn đoán. FSH và LH thấp cùng với T thấp (nhược năng sinh dục – nhược năng hướng sinh dục – hypogonadotropic hypogonadism) sẽ được chẩn đoán suy tinh hoàn thứ phát (secondary testicular failure) do suy dưới đồi-tuyến yên. FSH và LH cao cùng với T thấp. Nhược năng sinh dục – ưu năng hướng sinh dục (hypergonadotropic hypogonadism) sẽ được chẩn đoán là suy tinh hoàn nguyên phát (primary testicular failure). Suy tinh hoàn nguyên phát là bệnh nặng không thể điều trị để hồi phục chức năng tinh hoàn được. Ngược lại suy tinh hoàn thứ phát do suy dưới đồi-tuyến yên có thể điều trị vô sinh được bằng cách cho hormon tuyến yên.
Những bệnh nhân nam kém tình dục, suy tinh hoàn có thể có PRL thấp.
Những người béo, to vú, nghiện rượu có hiện tượng kháng androgen, có mức estrogen cao. Nam giới có tiền sử dậy thì sớm, nên nghĩ đến bệnh quá sản vỏ thượng thận bẩm sinh. Thường do thiểu năng men 21- hydroxylase, định lượng 17-hydroxyprogesteron cao. Nếu do thiểu năng men 11-hydroxylase, định lượng 11-desoxycortisol cao.
Một số’ bệnh nhân nhược năng sinh dục – nhược năng hướng sinh dục mà LH và FSH không cao nên định lượng ACTH (adrenal corticotropic hormon), TSH (thyroid stimulating hormon), và hormon tăng trưởng (growth hormon – GH). Chức phận tuyến giáp rốì loạn cũng gây vô sinh nhưng hiếm gặp.

NGHIÊN CỨU NHIỄM SẮC ĐỒ

Cần làm nhiễm sắc đồ cho những bệnh nhân có tinh hoàn bé, FSH cao và không tinh trùng. Có thề có sai lạc về nhiễm sắc thể nhưng không giải quyết được gì.

NGHIÊN CỨU MIỄN DỊCH

Kháng thể kháng tinh trùng (KTT), mặc dù không phải là nguyên nhân rõ ràng trong vô sinh, song rất có ảnh hưởng đến sự sinh sản. Kháng thể KTT càng cao thì nguy cơ gây vô sinh càng cao. Kháng thể KTT không làm tiêu tan hay làm bất động tinh trùng, nhưng làm màng tinh trùng này kết dính với tinh trùng khác theo cơ chế kháng thể – kháng nguyên. Sự nhiễm khuẩn cũng gây kết dính tinh trùng, có thể phân biệt bằng nuôi cấy tinh dịch. Kháng thể KTT có thể thám dò bằng nghiệm pháp sau giao hợp ngày phóng noãn, xem tinh trùng có xâm nhập được vào niêm dịch cổ tử cung hay không. Kháng thê KTT có thể nghi ngờ trong trường hợp giảm tỷ lệ tinh trùng hoạt động khoẻ. Yếu tố miễn dịch có thể là nguyên nhân vô sinh không cắt nghĩa được trong 10-20% trường hợp. Kháng thể KTT có thể tìm được trong máu tuần hoàn, trong tinh tương hoặc trên bề mặt của tinh trùng. Nghiệm pháp gắn hạt miễn dịch (immunobead binding test – IBT) là xét nghiệm đặc hiệu nhất hiện nay để thăm dò kháng thể KTT trên bề mặt của tinh trùng.