Gãy trên lồi cầu xương cánh tay
Đại cương
Gãy trên lồi cầu xương cánh tay là loại gãy phổ biến nhất ở lứa tuổi trẻ em (74% gãy xương ở trẻ < 10 tuổi; 50% các gãy vùng khuỷu). Đây là loại gãy có thể kèm theo biến chứng mạch máu thần kinh, đặc biệt có thể bị hội chứng Volkmann để lại di chứng nặng nề. Tuy tiên lượng xa về mặt cơ năng là tốt, nhưng di chứng hạn chế gấp duỗi khuỷu kéo dài, cẳng tay vẹo trong (cubitus varus) còn rất phổ biến (35% đến 70%).
Nguyên nhân và cơ chế
Gãy duỗi (96% đến 98%): trẻ ngã chống tay, khuỷu duỗi, đường gãy từ trước dưới đến sau trên, đầu gãy của đoạn trung tâm nhọn, di lệch ra trước đe dọa bó mạch và thần kinh cánh tay; đoạn ngoại vi di lệch ra sau.
Gãy gấp (ít gặp ở trẻ em): trẻ ngã chống khuỷu, khuỷu gấp, đường gãy từ sau dưới đến trước trên, đầu gãy của đoạn trung tâm nhọn di lệch ra sau, có thể chọc thủng gân cơ tam đầu gây gãy hở.
Đường gãy:đường gãy ngoài khớp, ngang hoặc chéo trên hai lồi cầu qua các hố khuỷu, hố vẹt.
Di lệch:
Gãy duỗi: đoạn ngoại vi di lệch ra sau, lên trên và vào trong (hiếm khi ra ngoài) do cơ tam đầu co kéo.
Gãy gấp: ngược với di lệch của gãy duỗi (đoạn ngoại di lệch ra trước do cơ nhị đầu và cánh tay trước co kéo).
Phân loại (theo Marion et Lagrange):
Độ I: gãy một bên vỏ xương.
Độ II: gãy cả hai lớp vỏ xương, không di lệch hoặc di lệch không đáng kể.
Độ III: gãy di lệch nhưng các đầu gãy còn tiếp xúc với nhau.
Độ IV: gãy với các đầu gãy di lệch xa nhau.
Triệu chứng lâm sàng
Trong trường hợp gãy duỗi điển hình:
Cơ năng: đau nhiều vùng khuỷu, mất vận động khớp khuỷu.
Thực thể: sưng nề vùng khuỷu, sau vài giờ có thể sưng nề gấp hai lúc thường. Có thể bầm tím vùng trước khuỷu ( bầm tím đặc hiệu Kirmisson). Nhìn nghiêng: dấu hiệu “nhát rìu” phía sau khuỷu.
Sờ nắn thấy đau chói trên lồi cầu và có thể phát hiện tiếng lạo xạo, cử động bất thường khi làm động tác dạng, khép.
Các mốc giải phẫu bình thường, “tam giác khuỷu” bình thường.
X quang: chụp hai tư thế thẳng và nghiêng cho phép xác định đường gãy và di lệch. Tuy nhiên muốn xác định di lệch xoay trong hay xoay ngoài cần chụp chếch.
Điều trị
Bảo tồn
Người ta thường dùng phương pháp bảo tồn là chính, chỉ phẫu thuật trong một số trường hợp hãn hữu khi có gãy hở, biến chứng mạch máu làm rối loạn dinh dưỡng ngoại vi vùng gãy và liệt thần kinh ngoại biên không hồi phục.
Trong trường hợp nắn chỉnh không thành công, sưng căng nề, phỏng dịch không cho phép nắn bó một thì… có thể kéo liên tục tại giường hoặc di động trên khung di động kiểu Pouliquen.
Phương pháp nắn chỉnh gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em:
Vô cảm: tốt nhất là gây mê vì nó giảm đau tuyệt đối; hoặc dùng một trong những phương pháp sau:
Gây tê ổ gãy 8 đến 10ml xylocain 1%: giảm đau tốt. Cần phòng tránh nhiễm trùng ổ gãy.
Thuỷ châm tê huyệt: các huyệt gần ổ gãy như khúc trì, khúc trạch… hoặc các huyệt nằm trên các đường kinh đi qua ổ gãy như hợp cốc, cực tuyền.
Thì 1: kéo theo trục cẳng tay, cẳng ngửa hoàn toàn. Lực kéo tăng dần và liên tục, nắn các di lệch trong – ngoài.
Thì 2: từ từ gấp khuỷu, sấp dần cẳng tay đồng thời dùng ngón cái đẩy đoạn ngoại vi ra trước. Sấp cẳng tay và gấp khuỷu đến tối đa, sau đó duỗi dần đến 900.
Kiểm tra động mạch quay. Trong trường hợp động mạch bị chèn ép, sau khi nắn chỉnh mạch có thể phục hồi và ngoại vi vùng gãy hồng và ấm dần lên.
Phương pháp kéo liên tục
Dùng kim Kirchner xuyên qua mỏm khuỷu, cách đỉnh 1,5 đến 2cm, xuyên từ trong ra ngoài để chủ động tránh làm tổn thương dây thần kinh trụ. Kéo liên tục với lực 2,5 đến 3kg. Theo dõi sát trong tuần đầu, khi cần có thể nắn hỗ trợ bằng tay. Thời gian kéo liên tục 2 tuần, sau đó chuyển sang các phương pháp bất động thông thường.
Chụp X quang kiểm tra: 2 lần trong tuần đầu, sau đó mỗi tuần một lần.
Phương pháp bất động
Đối với gãy độ I, II và sau kéo liên tục, có thể bất động bằng hai nẹp to bản (rộng 4 đến 5cm, dày 0,5cm), đầu dưới được uốn cong theo hình giải phẫu đầu dưới xương cánh tay. Cố định nẹp bằng dây dán, chọn “dây cái” mềm làm dây, mặt phủ bông mềm áp vào da cho êm và thoáng nơi tiếp xúc; cuối mỗi dây có đính một đoạn “dây đực” để dán thay cho nút buộc. Trên nẹp, tương ứng với nơi dây cái sẽ đè ngang qua cũng gắn những mảnh dây đực (bằng keo dán gỗ thông dụng…) để sau khi dán dây cái cố định, các nẹp được liên kết với nhau, không bị di lệch hoặc xộc xệch…
Độ chặt mỗi dây vừa đủ, không gây cản trở tuần hoàn, không lỏng tuột. Theo kinh nghiệm của chúng tôi: sau khi quấn đủ chu vi, xiết thêm từ 1 đến 1,5cm là vừa phải.
Theo dõi sau khi đặt nẹp: sau khi bó nẹp, bệnh nhân được hướng dẫn treo gác cao chi gãy tạo thuận lợi cho tuần hoàn trở về, giảm sưng nề. Treo cẳng tay với khuỷu gấp 900 khi đi lại; có thể dùng chăn, đệm, tường nhà, khung… để dựa cẳng tay; tốt nhất là treo tay khi nằm (hình 20).
Quan sát theo dõi: sau nắn chỉnh và cố định, cần theo dõi chặt chẽ 1- 4 ngày, tránh thắt buộc quá chặt hoặc quá lỏng; các điểm tỳ đè trên mấu xương gây đau, loét điểm tỳ.
Thời gian bất động ít nhất 3 tuần tính từ ngày nắn chỉnh, cố định.
Hướng dẫn tập luyện phục hồi chức năng chi gãy (xem phần điều trị chấn thương theo YHCT).
Biến chứng
Tổn thương động mạch cánh tay: mạch quay yếu hoặc mất. Cần nắn ngay, sau 30 phút không có dấu hiệu phục hồi mạch quay cần can thiệp ngoại khoa.
Chèn ép khoang: do sưng căng nề, máu tụ. Bệnh nhân đau nhiều, đau tự nhiên như dao đâm, các ngón bị co rút gấp lại, kéo duỗi các ngón cũng gây đau đớn. Xử trí: nếu giai đoạn sớm thì cần nắn xương, theo dõi, treo gác tay cao; nếu giai đoạn muộn cần mổ giải ép để tránh mắc hội chứng Volmann (thoái hoá xơ cân cơ, thần kinh do thiếu máu nuôi) để lại di chứng nặng nề.
Tổn thương các dây thần kinh ngoại biên (giữa, trụ, quay) xử trí nắn sớm để giải ép. Thông thường liệt thần kinh tự hồi phục sau 3 đến 4 tháng. Theo dõi, nếu sự phục hồi không tiến triển, cần phẫu thuật thăm dò.
Gãy hở: điều trị phẫu thuật hoặc bảo tồn tuỳ từng trường hợp.
Biến chứng muộn: hội chứng Volkmann, can lệch, khuỷu vẹo trong, viêm cơ cốt hoá làm cứng khớp khuỷu.
