Sỏi hệ tiết niệu
Đại cương
Sỏi hệ tiết niệu bao gồm sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang và niệu đạo, sỏi thận, niệu quản và bàng quang hay gặp hơn:
Sỏi hệ tiết niệu
Sỏi thận là một bệnh phổ biến trên thế giới. Việt Nam nằm trong “vành đai” mắc sỏi thận khá cao. Theo Nordin bệnh nhân bị sỏi thận chiếm 23% tổng số bệnh nhân nhập viện, nhưng ở các nước thuộc vùng “vành đai” sỏi thì tần số người mắc bệnh càng cao hơn: Nhật Bản, Trung Quốc, Việt Nam, Indonesia, ấn Độ… Tần số bị sỏi ở nam gấp hai lần ở nữ. Tuổi mắc bệnh hay gặp là từ 30-50 tuổi.
Những người làm việc tĩnh tại, trong các hầm mỏ hay chỗ nóng bức dễ mắc bệnh sỏi. Chế độ ăn, nước uống nhiều calci, phosphat, oxalat…được cho là những nguyên nhân thuận lợi gây sỏi thận.
Khí hậu nóng, khô, hạn chế khối lượng nước tiểu bài tiết cũng dễ gây mắc bệnh sỏi. Sau cùng yếu tố di truyền được nêu lên trong một số bệnh như bệnh sỏi Cystine, sỏi calci trong bệnh toan ống thận.
Sỏi niệu quản phần lớn là do sỏi thận rơi xuống (80% các trường hợp). Sự di chuyển của sỏi thận xuống niệu quản có 80% xuống bàng quang ra ngoài (theo A. Jaclin: sỏi có đường kính < 6mm thì 80% được thải ra ngoài trong vòng 3 tháng). Số còn lại nằm lại các chỗ hẹp sinh lý (niệu quản sát bàng quang, niệu quản bắt chéo động mạch chậu) và nhanh chóng dẫn đến biến chứng cho thận.
Sỏi bàng quang: ngoài những đặc điểm chung của sỏi hệ tiết niệu còn có những đặc điểm riêng, thường xảy ra ở nam giới và liên quan đến sự ứ đọng của nước tiểu do chướng ngại ở cổ bàng quang hay niệu đạo.
Việc chẩn đoán và điều trị sỏi bàng quang đơn giản hơn so với sỏi ở phần trên của hệ tiết niệu.
Lý thuyết về hình thành sỏi
Sỏi thận
Thành phần cấu tạo sỏi rất khác nhau và quá trình hình thành sỏi cũng rất phức tạp. Hiện nay chưa có một lý thuyết tổng quát về hình thành sỏi.
Có 2 hướng nghiên cứu về vấn đề này:
Sỏi được hình thành trong nhu mô thận: Randall (1937) và Carr (1954).
Sỏi được hình thành trong lòng hệ tiết niệu: đây là lý thuyết được công nhận rộng rãi nhất. Sự hình thành sỏi phải trải qua nhiều giai đoạn: hình thành nhân sỏi, kết tụ các nhân sỏi, cố định sỏi ở một vị trí nhất định và từ đó sỏi to dần lên.
Lý thuyết về hình thành sỏi được áp dụng cho tất cả các loại sỏi, đặc biệt đối với sỏi calci là loại hay gặp nhất.
Sỏi calci
Dưới dạng oxalat calci hoặc phosphat calci. Các hoàn cảnh bệnh lý của sỏi calci thường gặp là:
Tăng calci niệu
Rối loạn chuyển hóa
Tăng oxalat niệu
Sỏi kết hợp với nhiễm khuẩn
Thành phần bao gồm phosphat, amoniac và magnesi. Trên thực tế thường kết hợp với carbonat apatit, dưới dạng sỏi san hô hai bên thận dẫn đến suy thận, hay gặp ở nữ. Các vi khuẩn Protéus, Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus… tác động lên urê niệu làm cho nước tiểu biến thành kiềm (pH > 7) và làm tăng các thành phần bicarbonat và ion amonium gây ra loại sỏi này.
Sỏi acid uric
Acid uric được lọc qua cầu thận rồi tái hấp thu ở ống lượn xa với lượng khoảng 400mg/24 giờ. ở pH = 5, nước tiểu bảo hòa với 60mg acid uric, ở pH = 6 nước tiểu bảo hòa với 220mg acid uric. Như vậy ở pH thấp của nước tiểu sỏi acid uric dễ hình thành.
Sỏi niệu quản
Như trên đã nói sỏi niệu quản 80% là do rơi từ thận xuống. Một số sỏi niệu quản sinh ra tại chỗ do dị dạng niệu quản như: niệu quản phình to, niệu quản tách đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ… Đó là các yếu tố làm dễ cho sự ứ đọng nước tiểu dẫn đến sự lắng đọng các tinh thể để kết tụ thành sỏi.
Sỏi bàng quang:có 2 loại:
Sỏi có tính chất địa phương
Gặp ở các trẻ em nam ở các nước đang phát triển. Nguyên nhân là do thức ăn thiếu chất đạm và tình trạng mất nước (déhydratation) kéo dài. Thành phần chủ yếu của sỏi là urat anmonium, oxalat calci.
Sỏi thứ phát
Hay gặp nhất, do ứ đọng và nhiễm khuẩn. Sự ứ đọng mạn tính nước tiểu trong bàng quang hay gặp ở nam giới trong bệnh u xơ tiền liệt tuyến, xơ hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo… Nhiễm khuẩn ở bàng quang do đặt ống thông tiểu lâu ngày, do trứng sán máng (bilharziose), do u bàng quang… cũng là nguyên nhân gây sỏi bàng quang.
Sỏi bàng quang do sỏi trên thận và niệu quản rơi xuống chỉ khi có bất thường tại cổ bàng quang : xơ hẹp cổ bàng quang, u bàng quang nằm tại cổ bàng quang, bàng quang thần kinh…
Giải phẫu bệnh lý
Thành phần hóa học của sỏi
Sỏi calci (Oxalate và phosphate) chiếm tỷ lệ cao nhất (80%) tiếp đến là phospho anmoniaco magnesi (15%), acid uric (2-3%) và cystin (1%).
Sỏi oxalat calci có màu nâu, nhiều gai, rất rắn, cản quang, gặp cả 2 giới nhưng sỏi phospho-anmoniac magnesi hay gặp ở nữ giới.
Sỏi acid uric có màu hung, rắn, không cản quang, gặp ở châu Âu nhiều hơn châu á.
Sỏi Cystin có màu nâu nhạt, rắn, ít cản quang, xuất hiện ở bệnh nhân trẻ.
Thực tế các thành phần này thường phối hợp với nhau để tạo thành sỏi hỗn hợp.
Hình thái và vị trí sỏi
Sỏi thận
Sỏi đài thận hình tròn hay nhiều cạnh nhưng bờ đều. Số lượng từ một đến hàng chục, có khi hàng trăm viên.
Sỏi bể thận hình tam giác, nằm trong xoang (sinus) hay ngoài xoang thận.
Sỏi san hô có hình dạng như cành san hô với thân là ở bể thận và các nhánh nằm lan ra cổ đài thận và ngọn ở các đài thận.
Sỏi niệu quản
Thường có hình bầu dục hoặc hình trụ, bờ nhẵn hay xù xì như quả dâu, đường kính thay đổi từ vài mm đến trên 1cm.
Số lượng thường là 1 viên, có khi 2 viên. Nếu nhiều viên xếp kế tiếp nhau thì tạo thành “chuỗi sỏi niệu quản”. Sỏi niệu quản 2 hai bên rất nguy hiểm, dễ dàng dẫn tới vô niệu (anurie)
Vị trí: 70-75% trường hợp sỏi niệu quản nằm ở 1/3 dưới, 25-30% gặp ở 1/3 trên và 1/3 giữa niệu quản.
Sỏi bàng quang
Sỏi bàng quang có kích thước khác nhau, bằng hạt ngô hay quả trứng vịt, hình tròn hay bầu dục, bờ đều, thường là 1 viên.
Sỏi bàng quang nằm ở đáy bàng quang và di chuyển theo tư thế của bệnh nhân. Có khi sỏi nằm ở cao do dính vào niêm mạc bàng quang hoặc lọt trong túi thừa bàng quang. Có trường hợp sỏi có hình dạng như quả chùy cắm vào xoang tiền liệt tuyến.
Triệu chứng lâm sàng
Sỏi thận và sỏi niệu quản đều gây nên tắc nghẽn của đường tiết niệu trên, do đó triệu chứng lâm sàng của 2 loại sỏi này gần như giống nhau. Trong khi đó sỏi bàng quang chủ yếu gây ra các triệu chứng kích thích đường tiểu dưới. Do đó sẽ trình bày làm hai phần khác nhau
Sỏi thận và sỏi niệu quản
Triệu chứng cơ năng
Cơn đau quặn thận (điển hình): đây là cơn đau kịch phát, xuất hiện đột ngột sau khi bệnh nhân làm các động tác cố gắng hoặc lao động nặng (gánh vác, chạy nhảy…). Đau dữ dội như nghiền nát phủ tạng, đau nhất là ở vùng thắt lưng, lan dọc xuống dưới kết thúc ở bộ phận sinh dục ngoài hay mặt trong đùi. Bệnh nhân không thể nằm yên trên giường được. ấn vào vùng thắt lưng gây đau dữ dội (phản ứng cơ thắt lưng).
Kèm theo có thể nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện, tiểu rắt buốt, tiểu máu toàn bãi. Cơn đau kéo dài vài chục phút, thậm chí vài ngày.
Đau quặn thận không điển hình: đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng lên khi lao động nặng hoặc đấm nhẹ vào vùng thắt lưng. Đau không có hướng lan.
Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): gặp trong trường hợp sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây nên các triệu chứng như viêm bàng quang.
Đái máu: là loại đái máu toàn bãi. Nước tiểu đỏ hồng, đỏ tươi, có khi có máu cục. Đái máu xảy ra sau khi lao động nặng, di chuyển xa trên đường xóc, kèm theo có đau quặn thận.
Đái đục: Nước tiểu từ vẩn đục tới đục như nước vo gạo, mùi thối…do có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu.
Vô niệu: lượng nước tiểu < 150ml/24 giờ. Đây là một biến chứng nguy hiểm của sỏi niệu quản hai bên hoặc một số sỏi thận hai bên.
Triệu chứng thực thể:chỉ khi sỏi đã gây biến chứng:
Thận to, đau ít do ứ nước.
Thận to, đau, rung thận (+) do bị ứ nước nhiễm trùng hoặc ứ mủ.
Triệu chứng toàn thân
Sỏi thận-niệu quản gây biến chứng suy thận mạn, có thể khám thấy các triệu chứng của tình trạng tăng urê máu cao mạn tính.
Thiếu máu
Gầy sút
Nhức đầu, mất ngủ, ăn uống kém.
Sỏi bàng quang
Bình thường bệnh nhân không cảm thấy gì hoặc chỉ thấy tức, nặng ở hạ vị nếu sỏi to. Chỉ khi bệnh nhân đi tiểu thì cảm giác đau mới rõ rệt, đau tức hạ vị, tăng lên vào cuối bãi, đau lan theo niệu đạo ra miệng sáo. ở trẻ em vì đau nên trẻ cầm lấy dương vật khóc, nước tiểu són ra tay nên ngửi có mùi khai, triệu chứng “bàn tay khai”.
Đái rắt do tình trạng bàng quang bị kích thích thường xuyên.
Đái tắc giữa dòng: bắt đầu đi tiểu thì tiểu dễ nhưng được một lúc thì cảm thấy viên sỏi di chuyển xuống thấp gây tắc tia tiểu. Xuất hiện tiếp theo đó đau buốt dọc niệu đạo.
Đái ra máu cuối bãi.
Đái đục nếu có nhiễm khuẩn kèm theo.
Khám thực thể có thể phát hiện hẹp niệu đạo, u xơ tiền liệt tuyến hoặc nếu sỏi to có thể sờ thấy được qua thăm trực tràng.
Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu
Định lượng Creatinin máu, Ure máu, độ thanh thải Creatinin và Ure; làm điện giải đồ, dự trữ kiềm… rất cần thiết để đánh giá chức năng thận và ảnh hưởng của sỏi tới thận, có giá trị tiên lượng và theo dõi.
Tìm hồng cầu trong nước tiểu, tìm bạch cầu và cấy nước tiểu tìm vi khuẩn để phát hiện nhiễm trùng tiết niệu.
Xác định pH nước tiểu, phân tích các loại tinh thể để biết bản chất sỏi.
Xét nghiệm hình ảnh:Rất quan trọng để chẩn đoán sỏi
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (H 1.2)
Cho chẩn đoán sỏi trong > 95% các trường hợp, theo mức độ cản quang giảm dần: sỏi phosphat calci (Oxalate calci, phospho-ammoniaco-magnesi, cystine). Có 3-4% không phát hiện ra sỏi. Sỏi không cản quang (sỏi acid uric và xanthine).
Siêu âm
Có một số trường hợp là sỏi cản quang nhưng khó phát hiện ra: sỏi nằm chồng lên xương (đốt sống, xương chậu) hoặc thận ứ nước lớn nằm che trước viên sỏi.
Cần chẩn đoán phân biệt sỏi cản quang với sỏi túi mật, sỏi tụy, vôi hóa tĩnh mạch (phlébolithe) thoái hóa cột sống.
Phát hiện ra được cả sỏi cản quang lẫn sỏi không cản quang do tính chất phản âm của 2 loại giống nhau.
Đánh giá được mức độ ảnh hưởng của sỏi thận niệu quản lên thận qua hình ảnh dãn đài bể thận và độ dày nhu mô thận.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch
(UIV: Urographie Intraveineuse)
Các hình ảnh sau đây hay gặp trong sỏi thận và niệu quản (sẽ nói rõ hơn trong bài biến chứng sỏi tiết niệu).
Chậm bài tiết
Chậm làm đầy
Đài, bể thận, niệu quản giãn phía trên sỏi.
Nếu là sỏi không cản quang (cần kết hợp thêm với siêu âm) thì thấy hình
khuyết sáng trong đường bài tiết hoặc thuốc cản quang dừng tại một vị trí
Niệu quản.
Chụp niệu quản-bể thận ngược dòng
(UPR: Urétéro-pyelographie rétrograde)
Được sử dụng khi không phát hiện ra sỏi trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị và UIV. Thuốc cản quang bơm ngược từ dưới lên sẽ dừng tại viên sỏi.
