Toxoplasma gondii là gì và điều trị Bệnh do toxoplasma

Bệnh do toxoplasma là một bệnh do đơn bào ký sinh gây ra bởi Toxoplasma gondii, một loại ký sinh trùng nội bào bắt buộc. Có nhiều hơn một dòng ký sinh trùng, và các dòng khác nhau về độc lực, kháng nguyên bề mặt, isozyme và độ nhạy cảm với thuốc. Bệnh do toxoplasma có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải. Nhiễm trùng cấp ở trẻ em và người lớn có miễn dịch toàn vẹn thường là không triệu chứng. Nhiễm trùng triệu chứng có thể chia thành 4 loại: bẩm sinh, mắt, hạch, và nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Bệnh do toxoplasma bẩm sinh được đặc trưng bởi các tổn thương của hệ thống thần kinh trung ương (CNS) có thể dẫn tới mù, tổn thương não và tử vong. Bệnh do toxoplasma mắc phải đang là một bệnh lý nhiễm trùng nổi lên kể từ khi có dịch AIDS. Nhiễm toxoplasma lan toả, vốn xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, được đặc trưng bởi tổn thương phổi, gan, tim, da, cơ, não và màng não và biểu hiện dưới dạng viêm phổi, viêm gan, viêm cơ tim, và viêm não màng não. Viêm võng mạc-màng mạch thường gặp ở thể bẩm sinh của nhiễm toxoplasma và thường là mạn tính. Trên các bệnh nhân suy giảm miễn dịch có bệnh ác tính, bệnh nhân ghép tạng, hoặc ở thai nhi, nhiễm trùng cấp hoặc tái hoạt hoá một nhiễm trùng toxoplasma tiềm tàng (ví dụ bệnh nhân AIDS) có thể là một nhiễm trùng nguy hiểm tính mạng.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mang huyết thanh dương tính với toxoplasma tăng lên cùng với tuổi và thay đổi theo vùng địa lý. Có tới 96% người lớn ở Pháp, Đức và E1 Sanvador có huyết thanh dương tính với nhiễm độc trong khi ở Mỹ là 20% đến 70%. Tăng tỷ lệ dương tính có lẽ liên quan với tập quán ăn uống (ví dụ thịt cừu hoặc thịt lợn chưa nấu chín). Trong số bệnh nhân AIDS, viêm não do toxoplasma là nguyên nhân thường gặp nhất của các tổn thương khối nội sọ. Khoảng 5% đến 10% bệnh nhân AIDS ở Mỹ và 25% đến 40% bệnh nhân AIDS ở châu Âu mang bệnh toxoplasma của hệ thần kinh trung ương.

Đường truyền bệnh

Nhiễm Toxoplasma gondii chủ yếu xảy ra do ăn phải các kén trong thịt không được nấu chín hoặc còn tươi sống (hay gặp thịt cừu hoặc lợn, hiếm khi ngựa). Các kén trứng còn có thể vào miệng sau khi ôm mèo hoặc dính phải phân mèo khi dọn ổ cho chúng. Truyền qua rau thai xảy ra khi bà mẹ bị nhiễm trong thai kỳ hoặc sớm trước khi thụ thai (xem chương 12). Ký sinh trùng gây nhiễm trùng bánh rau thông qua đường máu và vào thai nhi. Khoảng 40% đến 50% nhiễm trùng ở mẹ mắc phải trong thai kỳ sẽ truyền cho con. Nhiễm trùng vào 3 tháng đầu có lẽ gây ra bệnh cảnh lâm sàng nhiễm toxoplasma bẩm sinh nặng hơn, nhưng sự lây truyền của ký sinh trùng lại nhiều hơn trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối. Các đường lây truyền khác bao gồm đường truyền máu, cho phủ tạng ( đặc biệt là tim), và các tai nạn trong phòng thí nghiệm. Bởi vì các bào tử có thể gây ô nhiễm đất và rau quả, nên những người ăn chay cũng có nguy cơ bị nhiễm bệnh.

Bệnh sinh

Toxoplasma gondii lan rộng bằng cách xâm nhập vào các tế bào giáp nhau của vật chủ và được phát tán trong cơ thể thông qua các tế bào máu có nhân. Thể tachyzoite (thể vô tính xâm nhập) sẽ tăng sinh, gây ra hoại tử và kích thích một phản ứng tế bào đơn nhân. Đối với người có miễn dịch toàn vẹn, hàng rào bảo vệ của vật chủ sẽ nhanh chóng kiểm soát nhiễm trùng bằng các cơ chế tế bào không đặc hiệu (đại thực bào và tế bào diệt tự nhiên), các cơ chế tế bào đặc hiệu (cytokin, interferon-y) và miễn dịch dịch thể (globulin miễn dịch: IgG, IgM, IgA và IgE). Tachyzoite có thể chuyển dạng thành bradyzoite nằm trong các kén ở mô. Các kén ở mô này có thể lẩn tránh hàng rào bảo vệ của cơ thể và tồn tại nhiều năm không triệu chứng. Kén hay gặp trong não, cơ vân, và mô tim. Đối với các bệnh nhân suy giảm miễn dịch, các kén được tái hoạt hoá, thường là ở hệ thần kinh trung ương, gây viêm não do toxoplasma.

Biểu hiện lâm sàng

Các dấu hiệu và triệu chứng

Với vật chủ có miễn dịch toàn vẹn, có 3 tình huống mà bệnh có thể xảy ra: nhiễm trùng trong tử cung, nhiễm trùng ổ mắt và nhiễm trùng cấp tính mắc phải. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch thì có các dấu hiệu và triệu chứng của hệ thần kinh.

Nhiễm toxoplasma bẩm sinh. Trên 90% các trẻ sơ sinh nhiễm bệnh đều không có triệu chứng lúc đẻ ra. Nhiễm trùng toxoplasma tiên phát ở phụ nữ có thai thường không triệu chứng hoặc nhẹ và tự giới hạn, với các biểu hiện ngủ lịm, viêm hạch và khó chịu. Tam chứng cổ điển của nhiễm toxoplasma bẩm sinh mức độ nặng bao gồm não úng thuỷ, vôi hoá nội sọ và viêm màng mạch-võng mạc. Các triệu chứng không đặc hiệu bao gồm gan lách to, vàng da, giảm tiểu cầu, chậm phát triển về tinh thần và thể chất, và phát ban. Trẻ không có triệu chứng lúc đẻ ra thì thường có những di chứng nặng nề xuất hiện muộn, bao gồm viêm võng mạc-màng mạch, chậm phát triển, giảm thính lực nhẹ, co giật, và các thiếu hụt về nhận thức và vận động.

Nhiễm toxoplasma mắt. Viêm võng mạc-màng mạch thường gặp ở trẻ lớn và thanh niên. Tổn thương thường có dạng các dịch tiết màu vàng-trắng mịn tập trung ở cực sau của võng mạc. Triệu chứng hay gặp nhất là nhìn mờ, nhưng cũng có thể có biểu hiện đau và sợ ánh sáng.

Nhiễm toxoplasma cấp tính mắc phải. Bệnh lý hạch là triệu chứng hay gặp nhất và có thể lan toả hoặc khu trú, thường là các hạch cổ, đặc biệt là các hạch phía sau. Bệnh lý hạch có thể tồn tại hàng tháng và là triệu chứng duy nhất. Đôi khi có sốt, mệt mỏi, đau cơ, viêm họng, ban dát sẩn và gan lách to. Hiếm khi có biến chứng, ví dụ viêm màng mạch- võng mạc một bên, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm phổi, viêm cơ hoặc viêm não- màng não. Đa số các ca bệnh tự khỏi và không cần điều trị.

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch nhiễm toxoplasma. Các bệnh nhân này có các biểu hiện thần kinh khu trú hoặc lan toả. Các biểu hiện thần kinh khu trú bao gồm co giật, liệt nửa người, mất cảm giác nửa người, liệt dây sọ, song thị, rối loạn nhận thức, thay đổi hành vi, và đau đầu. Khoảng 30% đến 100% bệnh nhân AIDS bị viêm não do toxoplasma có các bất thường khu trú và 25% đến 40% số bệnh nhân có co giật. Các triệu chứng và dấu hiệu.thường gặp của viêm não do toxoplasma được tổng kết trong bảng 44.1.

Bảng 44.1. Các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp của viêm não do toxoplasma

Chẩn đoán

Nhiễm toxoplasma bẩm sinh

Kiểm tra nhiễm toxoplasma ở thai nhi có thể được tiến hành trong tử cung ở những trường hợp mà nhiễm trùng cấp tính ở mẹ đã được chẩn đoán. Chọc ối và lấy mẫu máu thai nhi để tìm kháng thể IgM kháng toxoplasma. Siêu âm thai để tìm dấu hiệu giãn não thất, cổ trướng, gan to, và vôi hoá nội sọ. Không có xét nghiệm nào thực sự nhạy. Cấy truyền vào chuột (phân lập toxoplasma bằng cách cấy truyền bệnh phẩm vào khoang màng bụng của chuột) nhạy hơn nhưng không sẵn có và cần tới 3 đến 6 tuần. Các trẻ sơ sinh không triệu chứng thường không được chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm toxoplasma bẩm sinh gồm các bằng chứng huyết thanh học về nhiễm trùng ở trẻ hoặc bằng chứng huyết thanh về nhiễm trùng cấp ở mẹ cùng với biểu hiện lâm sàng hoặc bằng chứng xét nghiệm của nhiễm trùng ở trẻ.

Nhiễm toxoplasma mắt

Nhiễm toxoplasma mắt được chẩn đoán dựa vào bản chất lâm sàng. Tổn thương võng mạc có hình ovan, màu vàng kem trong giai đoạn cấp, và sau đó có các đám mờ dạng thuỷ tinh gọi là “floater”. Khi tổn thương kéo dài, nó trắng hơn và teo đi với một đường viền tăng đậm. Thị trường của bệnh nhân có một ám điểm đậm (dense scotoma). Soi đáy mắt thường phát hiện các tổn thương vệ tinh nằm gần tổn thương tiên phát được coi là do các ký sinh trùng đóng kén. Hiếm khi xảy ra trường hợp bong võng mạc và tân tạo mạch của võng mạc và thần kinh thị giác. Các hậu quả khác bao gồm đục thể thuỷ tinh, tăng nhãn áp và viêm màng mạch nho trước. Thử nghiệm Sabin-Feldman sử dụng toxoplasma sống đã được thay thế bằng các xét nghiệm kết hợp bổ thể và miễn dịch gắn men (ELISA). Các triệu chứng mắt thường không đi cùng với test kháng thể dương tính và cũng đủ để xác lập chẩn đoán. Tỷ lệ nồng độ kháng thể Desmont có thể được dùng để chẩn đoán các ca khó bằng cách so sánh nồng độ kháng thể trong thuỷ dịch và huyết thanh.

Nhiễm trùng cấp tính ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Cùng với biểu hiện viêm hạch, xét nghiệm huyết thanh là mấu chốt để chẩn đoán. Nhiễm trùng cấp tính mắc phải được chẩn đoán bằng sự chuyển đảo huyết thanh từ âm tính thành dương tính với kháng thể IgG hoặc khi có hiệu giá kháng thể tăng gấp 4 lần sau 3 tuần. Nồng độ kháng thể ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường không chính xác. Viêm não do toxoplasma ở bệnh nhân AIDS được coi là sự tái hoạt hoá của một nhiễm trùng mắc phải trước đó và xảy ra khi lượng CD4 giảm đi. Việc chẩn đoán viêm não do toxoplasma và quyết định điều trị được dựa trên hình ảnh tổn thương khối trên CT hoặc MRI. Hình ảnh điển hình là đa tổn thương dạng khối. Bệnh nhân được điều trị bệnh do toxoplasma trong 7 đến 10 ngày rồi chụp lại. Nếu không thấy có tiến triển thì cần sinh thiết não để loại trừ các chẩn đoán khác như nhiễm Cryptococcus, Mycobacterium hay Aspergilus. Tìm được Toxoplasma gondii trong tổ chức sinh thiết sẽ khẳng định chẩn đoán.

Xử trí

Nhiễm toxoplasma bẩm sinh

Khuyến cáo hiện nay về điều trị cho thai nhi nhiễm toxoplasma là dùng khởi đầu bằng spiramycin (3 g/ngày chia 3 lần) cho các trường hợp nhiễm toxoplasma cấp tính mắc phải trong thai kỳ, duy trì đến khi sinh. Khi đã khẳng định được là nhiễm trùng thai nhi, cần dùng lặp lại phác đồ kết hợp pyrimethamin (25 mg ngày 2 lần), sulfadiazin (500mg/tuần), và acid folinic (50 mg/tuần) xen kẽ với phác đồ spiramycin. Đôi khi có thể thêm prednison nếu các triệu chứng thần kinh của thai là nặng. Nếu thai không bị nhiễm trùng, có thể dùng spiramycin liên tục hoặc thành từng đợt lặp lại với liều 3 g/ngày cho bà mẹ cho tới khi đẻ mà không cần ngắt quãng. Khi trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng, điều trị sau đẻ cho trẻ cần được kéo dài ít nhất 12 tháng bằng phác đồ xen kẽ spiramycin và kết hợp sulfonamid, pyrimethamin và acid folinic để tránh tổn thương thần kinh.

Nhiễm toxoplasma mắt

Việc điều trị nhiễm toxoplasma mắt còn có nhiều tranh cãi. Đa số các chuyên gia cho rằng điều trị các tổn thương ngoại vi là không khuyến cáo bởi bệnh tự khỏi và thuốc điều trị thì tương đối độc. Tuy nhiên cần điều trị với các trường hợp ngoại lệ bao gồm các bệnh nhân với tổn thương vùng thị giác trung tâm (vùng gai thị hoặc đĩa thị), một tổn

thương võng mạc lớn kèm viêm thuỷ dịch, hoặc khi có suy giảm miễn dịch. Hiện nay clindamycin kết hợp với Sulfadiazin là phác đồ tiêu chuẩn dùng cho trường hợp thị giác trung tâm bị đe doạ.

Nhiễm toxoplasma mắc phải (ở các bệnh nhân miễn dịch toàn vẹn hoặc suy giảm)

Kết hợp pyrimethamin và sulfadiazin cho cả bệnh nhân miễn dịch toàn vẹn lẫn bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Bệnh nhân HIV âm tính: pyrimethamin 100 mg uông, sau đó 25 mg/ngày trong 4 đến 5 tuần cùng với sulfadiazin 4 đến 6 g/ngày, uống trong 4 đến 5 tuần cộng thêm acid folinic (5 mg/ngày)

Bệnh nhân HIV dương tính (bảng 44.2): nhiều thuốc hoá trị liệu mới cho viêm não do toxoplasma đang được thử nghiệm. Một trong những thuốc có hứa hẹn nhất là atovaquon.

Phòng bệnh

Phòng nhiễm toxoplasma bẩm sinh có thể được thực hiện bằng cách giáo dục phụ nữ mang thai tránh tiếp xúc với phân mèo hoặc dọn ổ mèo, sử dụng kỹ thuật rửa tay đúng cách sau khi cầm thịt sống hoặc sau làm vườn, và phải nấu chín thức ăn. Nhiễm trùng ở mèo có thể phòng được bằng cách cho chúng ăn các đồ khô, đóng hộp hoặc đồ được nấu kỹ. Sàng lọc các phụ nữ có thai bằng xét nghiệm huyết thanh có thể xác định được nhiễm trùng cấp và các đối tượng chưa phơi nhiễm trước đó, do vậy mà phụ nữ có thai có thể lưu ý và phòng tránh được bệnh (8,9). Đối với bệnh nhân AIDS, hoá dự phòng là rất quan trọng khi CD4 dưới 200/mm³. Chưa có phác đồ dự phòng tiên phát nào được coi là chuẩn. Trimethoprim-Sulfamethoxazol có vẻ hứa hẹn nhất. Các chất khác cũng có tác dụng là lymphokin, interferon Ỵ và có thể là một vaccin chống lại kháng nguyên 23 kDa do T.gondii tiết ra giống như một chất đánh dấu ung thư áp dụng cho bệnh toxoplasma.

Các vấn đề gia đình và cộng đồng

Dịch bệnh do toxoplasma bùng phát đã xuất hiện ở các gia đình, cho thấy cần nhấn mạnh vấn đề vệ sinh nếu đã xác định được nhiễm trùng. Bởi có sự tăng rõ rệt bệnh nhiễm toxoplasma ở bệnh nhân AIDS nên nhiều nghiên cứu đang được tiến hành và vaccin có lẽ sẽ tìm được. Tiến trình này không chỉ có tác động tốt lên cộng đồng bệnh nhân AIDS mà còn lên công tác dự phòng nhiễm toxoplasma bẩm sinh.