Loét tỳ đè được xác định bởi các biến đổi ở da và mô dưới da do tỳ đè lên các lồi xương gây ra. Nếu như không được chú ý, các lực này sẽ gây loét. Điều trị tốt nhất các trường hợp loét do tỳ đè là phòng bệnh, song thậm chí ngay cả ở trong các điều kiện tốt nhất thì cũng không thể nào luôn luôn phòng ngừa được.
Dịch tễ học
Tỷ lệ loét do tỳ đè cao nhất ở người cao tuổi, nhất là ở người nằm viện hoặc ở trong nhà điều dưỡng lâu. Ngoài ra, các bệnh nhân bị thương tổn cột sống hoặc bệnh tim mạch có nguy cơ bị loét do tỳ đè. Các yếu tố góp phần vào khả năng hình thành loét do tỳ đè bao gồm các thiếu hụt về dinh dưỡng, mất thể tích, trọng lượng tăng hoặc giảm, thiếu máu, đại tiện mất tự chủ, suy thận, đái tháo đường, bệnh ác tính, dùng thuốc an thần, phẫu thuật lớn, các rối loạn chuyển hoá, hút thuốc và nằm liệt giường hoặc ngồi trên xe đẩy. Sau cùng, bản thân da của người cao tuổi, do giảm độ dày và tính đàn hồi biểu bì, nên tăng nguy cơ có các biến đổi áp lực.
Bệnh nguyên
Có bốn cơ chế cơ bản trong phát triển loét do tỳ đè; áp lực, các lực trượt, ma sát và độ ẩm. Hơn 90% loét tỳ đè xuất hiện trên các lồi xương của phần dưới cơ thể. Lượng thời gian và áp lực cần thiết gây phá huỷ mô tuỳ thuộc vào số các yếu tố nguy cơ đang có. Yếu tố căn nguyên thứ hai là các lực trượt, gây ra bởi sự trượt của các bề mặt cận kề. Sự trượt này gây ép các dòng mao mạch của lớp dưới da. Một ví dụ tạo ra các áp lực trượt là khi nâng đầu lên khỏi giường làm cho cơ thể chuyển dịch xuống dưới gây ra sự trượt ở khu vực cùng và cụt. Ma sát là lực tạo ra khi hai bề mặt chuyển dịch qua nhau, chẳng hạn như nó sẽ xuất hiện khi thao tác một người bệnh trên giường. Sự tác động của lực ma sát gây tổn thương biểu bì, mà vốn dĩ ở người cao tuổi nó đã dễ bị tổn thương. Sau cùng, độ ẩm làm tăng nguy cơ loét do tỳ đè. Có sự tương quan cao tồn tại giữa mất tự chủ đại tiểu tiện và loét. Do có sự tăng nguy cơ nhiễm trùng da, nên khi có loét do tỳ đè ở vùng xương cùng phải chỉ định đặt ống dẫn lưu trong niệu đạo lâu dài khi người bệnh bị mất tự chủ.
Đánh giá lâm sàng
Phương pháp tốt nhất để đánh giá loét do tỳ đè là phân loại loét theo mức độ nặng của nó. Ở đây có một vài sắp xếp phân loại loét do tỳ đè. Ban tư vấn loét do tỳ đè Quốc gia đưa ra một hệ thống phân giai đoạn loét tỳ đè thành bốn mức độ, tuỳ thuộc vào độ sâu của mô bị tổn thương.
Loét tỳ đè độ I: Đáp ứng viêm cấp ở tất cả các lớp của da. Biểu hiện lâm sàng của loét tỳ đè độ I là một khu vực hồng ban không có thể làm trắng lại được xác định rõ trên nền da còn nguyên vẹn.
Loét tỳ đè độ II: Biểu hiện bằng sự phá vỡ biểu bì và chân bì, có hồng ban xung quanh, hoặc đám cứng hoặc cả hai. Nó là hậu quả của đáp ứng viêm lan rộng dẫn đến phản ứng của nguyên bào sợi.
Loét tỳ đè độ III: Đáp ứng viêm được đặc trưng bởi loét dày hoàn toàn không đồng đều mở rộng vào mô dưới da nhưng chưa qua mạc ở phía dưới, ơ đây thường có một nền chảy nước, mùi hôi, hoại tử.
Loét tỳ đè độ IV: Thâm nhập vào lớp mạc sâu, phá huỷ hàng rào chắn cuối cùng để lan rộng, về mặt lâm sàng, nó giống loét tỳ đè độ III tuy nhiên xương, khớp, hoặc cơ có thể bị ảnh hưởng.
Các biến chứng của loét tỳ đè có liên quan với tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết đáng kể. Hầu hết các biến chứng xuất hiện với loét ở độ III và độ IV và các biến chứng này bao gồm viêm mô tế bào, viêm xương khớp, nhiễm trùng khớp, viêm khớp xương mủ cấp và uôn ván. Uốn ván có thể làm phức tạp thêm các loét tỳ đè và vì lý do này mà dự phòng miễn dịch chống lại uốn ván được khuyến cáo ở các bệnh nhân bị loét tỳ đè.
Phòng bệnh
Bởi vì có tỷ lệ mắc và chết rất lớn đi kèm với loét tỳ đè và gánh nặng kinh tế gây ra do phải điều trị vấn đề này, nên phòng ngừa là mục đích chính của các bác sĩ và các cơ sở chăm sóc sức khoẻ đang chăm sóc người bệnh có nguy cơ. Xác định người bệnh có nguy cơ là bước đầu tiên trong lựa chọn các biện pháp đề phòng.
Những người bệnh có nguy cơ nên phải được đánh giá thường xuyên và phải được đặt trong một môi trường mà thúc đẩy sự phát triển của mô mềm. Sự phát triển này có thể đạt được nhờ việc sử dụng các kỹ thuật tư thế thích hợp và các bề mặt hỗ trợ. Phải khám da người bệnh để phát hiện các khu vực đỏ là chỉ điểm các biến đổi áp lực sớm. Khi thay đổi lại tư thế phải nâng người bệnh mà không được kéo lê lên khỏi giường hoặc xe đẩy để tránh tạo ma sát và gây thương tổn lớp biểu bì. Tránh nâng đầu bệnh nhân lên khỏi giường lớn hơn 30° để hạn chế các lực trượt.
Các loại đệm, giường, và các dụng cụ cơ học đặc biệt đang có sẵn và có tác dụng ngăn ngừa loét tỳ đè do thay đổi áp lực trên các lồi xương. Các dụng cụ như đệm gel, đệm bọt, đệm-ghế, và đệm da cừu có tác dụng phòng ngừa loét tỳ đè ở các vị trí giải phẫu đặc biệt. Không có bất kỳ một dụng cụ đơn lẻ nào có hiệu quả trong phòng ngừa tất cả các loét tỳ đè.
Các đệm nổi tĩnh lực, thay đổi bằng các đệm khí áp, giường khí lỏng sẽ giúp ngăn ngừa và điều trị loét tỳ đè. Các giường này có khuynh hướng giảm áp lực nhò việc sử dụng khí hoặc chất nổi để duy trì sự phân bố trọng lượng người bệnh đồng đều. Tuy nhiên, các phương tiện đó không thể nào thay thế được chăm sóc điều dưỡng cơ bản.
Chăm sóc ngăn ngừa loét tỳ đè cũng có liên quan đến việc làm cải thiện các tình trạng nội khoa dễ khiến người bệnh phát triển các biến đổi áp lực. Phải hạn chế các thiếu hụt dinh dưỡng, mất tự chủ và tình trạng bất động. Tình trạng dinh dưỡng được đánh giá khi nhận người bệnh vào viện hoặc vào nhà điều dưỡng: khi đã có loét phát triển thì tình trạng dinh dưỡng thường đã bị tổn hại nặng và khó điều chỉnh.
Xử trí
Bước đầu tiên trong xử trí loét tỳ đè là đánh giá mức độ loét và tình trạng toàn bộ của người bệnh, bao gồm cả tình trạng dinh dưỡng. Bất kể là mức độ loét thế nào đi nữa, sự tuân thủ các nguyên tắc phòng bệnh được phác hoạ ở trên vẫn rất quan trọng.
Làm sạch vết thương và cắt bỏ mô hoại tử
Mục đích chính của điều trị loét tỳ đè là nhằm tạo ra môi trường thúc đẩy mô hạt lành lặn. vết thương được rửa sạch không gây khó chịu bằng gạc tẩm nước muối sinh lý, tưới rửa vết thương và rửa bằng nước xoáy. Nên tránh dùng các chất sát khuẩn độc tế bào như peroxid hydro và povidon-iod.
Mô hoại tử ngăn ngừa sự làm lành vết thương và tạo ra các điều kiện thuận lợi cho sự nhiễm khuẩn. Phương pháp lý tưởng để cắt bỏ mô hoại tử ở các loét tỳ đè là phẫu tích gọn mô hoại tử. Phương pháp loại bỏ mô hoại tử bằng enzym sử dụng các yếu tố chẳng hạn như fibrinolysin, collagénase và dextranomer chỉ nên sử dụng trong các khoảng thời gian giữa các lần cắt bỏ mô hoại tử bằng phẫu thuật để giúp làm tiêu đi các lớp hoại tử mỏng mà ít có thể tiếp cận được khi cắt. Do các yếu tố này không thể thâm nhập qua vảy mục hay không thể loại bỏ được số lượng lớn các mô, nên việc sử dụng chúng bị hạn chế. Không có bằng chứng nào cho thấy rằng các kháng sinh tại chỗ có tác dụng tốt trong việc làm sạch vết thương và làm khô băng. Hơn nữa, các kháng sinh tại chỗ có thể làm cho mô nhạy cảm, thúc đẩy sự xuất hiện các vi sinh vật kháng thuốc, và gây độc toàn thân.
Băng
Ngay khi vết thương sạch mà có mô hạt có thể nhìn thấy được, việc sử dụng băng làm thúc đẩy sự làm lành vết thương được khuyên dùng. Nguyên tắc thông thường là duy trì độ ẩm cho vết loét và làm khô da xung quanh. Các yếu tố thêm vào đối với việc lựa chọn dùng băng bao gồm cả mục đích kiểm soát sự tiết dịch, và các yêu cầu thời gian với người chăm sóc. Băng được lựa chọn bao gồm gạc có tẩm dung dịch muối và băng bít.
Lý do sử dụng băng là ở chỗ chúng thường có thể lưu lại ở vết loét trong vài ngày, trái lại băng gạc sẽ phải thay vài lần trong một ngày. Sự thuận tiện này đặc biệt hữu ích cho sự kiểm soát vết loét ở bệnh nhân ngoại trú. Không được dùng các băng này khi có nhiễm trùng trên lâm sàng.
Xử trí các biến chứng
Hai biến chứng hay gặp nhất là nhiễm trùng và vết thương không lành. Với các vết thương sạch mà không lành được, phải đánh giá lại tình trạng toàn bộ của người bệnh và điều trị thử trong 2 tuần bằng một loại kháng sinh phổ rộng tại chỗ. Ở những bệnh nhân cần phẫu thuật, có thể phải xem xét việc phẫu thuật để điều trị vết thương không lành. Dùng các thuốc kháng sinh toàn thân thích hợp khi bị các biến chứng như nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng mô mềm, hoặc viêm xương tuỷ.
