Rối loạn cảm giác trong thần kinh học
Đại cương về cảm giác
Vai trò và ý nghĩa của hệ thần kinh
Thiết lập mối quan hệ và tác động qua lại của cơ thể với môi trường bên ngoài.
Điều hoà hoạt động của quá trình sống ở ngay trong bản thân cơ thể.
Thực hiện sự phối hợp các hoạt động bên trong và bên ngoài; quyết định sự thống nhất, toàn vẹn của cơ thể trong mọi hoàn cảnh. Bảo đảm cho cơ thể thích nghi với môi trường.
Hoạt động của hệ thần kinh
Hoạt động của hệ thần kinh thông qua cơ chế phản xạ. Phản xạ là sự đáp ứng, phản ứng lại đối với kích thích.
Cung phản xạ là mô hình biểu diễn hoạt động của phản xạ và gồm có 5 khâu, các khâu từ cừ quan nhận cảm tới trung khu phản xạ có chức nóng cảm thụ.
Định nghĩa cảm giác
Trong thực tế không phải mọi kích thích tới cơ thểcon người đều cảm giác thấy được, mặc dù các kích thích đó vẫn dẫn tới phản ứng này hay phản ứng khác trong cơ thể. Ví dụ: các quá trình sinh hoá, các phản ứng tâm lý, bài tiết, vận mạch..., thế nhưng cũng có những kích thích có thể nhận biết được như nóng, lạnh, đói, khát… Như vậy khái niệm thụ cảm có ý nghĩa rộng hơn khái niệm cảm giác.
Về mặt lâm sàng, trong phạm vi khái niệm cảm thụ ngườita còn tách ra khái niệm cảm giác. Vậy cảm giác là gì?
Cảm giác là sự cảm thụ các kích thích mà con người có thể nhận thấy được.
Cần lưu ý rằng: cảm giác mà chúng ta khám xét đánh giá trên lâm sàng không phải chỉ thuộc về thế giới chủ quan mà còn phản ánh mối liên hệ khách quan của cơ thể với môi trường bên ngoài.
Phân loại cảm giác
Có nhiều cách phân loại cảm giác, trên lâm sàng chia thành 3 loại cảm giác như sau:
Cảm giác nông
Cảm giác đau.
Cảm giác nhiệt độ (con người chỉ nhận biết được khi đồ vật có nhiệt độ chênh lệch với nhiệt độ của da cơ thể từ 50C trở lên.
Cảm giác xúc giác.
Cảm giác sâu
Cảm giác rung (dùng âm thoa C1, 256 dao động/phút để khám).
Cảm giác cơ khớp (cảm giác tư thế): bình thường, khi khám nếu làm thay đổi vị trí chi thể lệch đi một góc l0 là con người đã có thể nhận biết được.
Cảm giác áp lực.
Cảm giác nhận biếttrọng lượng của một vật (con ngươi chỉ nhận biết sự khác biệt trọng lượng của 2 vật khi có chênh lệch 15 – 20g trở lên).
Cảm giác phức tạp
Cảm giác không gian hai chiều (viết chữ hoặc số, rộng và cao từ 2cm trở
lên trên mặt da cơ thể con người mới xác định được các số và chữ đó).
Cảm giác nhận thức vật: là sự kết hợp sự nhận biết các cảm giác đơn giản .
và hoạt động tâm thần.
Giải phẫu và sinh lý đường dẫn truyền cảm giác
Các đường dẫn truyền cảm giác đều được bắt đầu từ các thụ cảm thể.
Các thụ cảm thể
Thụ cảm thể ngoài (ngoại cảm thụ)
Thụ cảm thể tiếp xúc: tiểu thể Meissner (sờ), bình cầu Krause (lạnh), tận cùng Ruffini (nóng)…
Thụ cảm thể cách quãng: ví dụ các thụ cảm thể ánh sáng, âm thanh…
Thụ cảm thể bản thể (cảm thụ bản thể hay nội cảm thụ)
Nằm ở gân, cơ, khớp, dây chằng, mê đạo, thu nhận các kích thích từ ở các tổ chức sâu ở bên trong cơ thể nhằm mục đích giữ tư thế của thân trong không gian và bảo đảm cho vận động của cơ thể.
Các đường dẫn truyền cảm giác
Đường dẫn truyền cảm sâu có ý thức (cảm giác cơ – khớp, rung) và một phần xúc giác:
Neuron I nằm trong các hạch gai tuỷ sống, dẫn truyền xung cảm giác từ ngoại vi lên tới hành não, không qua chất xám tuỷ sống (trừ những sợi tạo thành cung phản xạ khoanh) vào ngay cột sau cùng bên tạo thành bó Goll (cảm giác phần dưới cơ thể) và bó Burdach (cảm giác phần trên cơ thể) đi lên liên tục không ngắt quãng tới nhân Goll và nhân Burdach ở hành não.
Neuron II từ nhân Goll và nhân Burdach bắt chéo ở mức trám hành rồi đi lên nhập vào bó gai – thị, gọi chung là bó giữa hay dải Reil (Tr. Bulbothalamicus), sau đó đi lên các nhân bụng sau của đồi thị bên đối diện.
Neuron III từ đồi thị đến vỏ não (Tr. Thalamocorticalis).
Đường dẫn truyền cảm giác đau nhiệt độ và một phần xúc giác
Neuron I nằm trong các hạch gai tuỷ sống, đi vào sừng sau tuỷ sống.
Neuron II bắt đầu từ sừng sau, đi qua mép xám trước theo hướng chếch lên trên 2 – 3 khoanh tuỷ sống sang cột trước bên của bên đối diện tạo thành bó gai – thị (Tr. Spinothalamicus). Vì vậy, bao giờ rối loạn cảm giác đau và nhiệt độ bên đối diện theo kiểu đường dẫn truyền cũng nằm thấp hơn mức tổn thương thực sự.
Bó gai – thị đi theo cột bên thẳng lên hành não, cầu não, cuống não và tới nhân bên đồi thị, trong bó gai – thị, các sợi cảm giác của phần trên cơ thể nằm ở trong và các sợi cảm giác của phần dưới cơ thể nằm ở phía ngoài (quy luật sắp đặt tâm sai của các sợi dài hơn).
Ý nghĩa lâm sàng: Khi có quá trình bệnh lý xuất phát từ trong chất xám tủy sống ra cột bên, những rối loạn cảm giác đau, nhiệt độ, kiểu đường dẫn truyền bắt đầu từ mức khoanh đoạn tuỷ bị tổn thương và sẽ dần đi xuống dưới. Trong quá trình bệnh lý ngoài tuỷ, bó gai – thị bị tác động từ bên ngoài vào thỡ ngược lại, các rối loạn cảm giác kiểu đường dẫn truyền phát triển từ dưới lên trên.
Neuron thứ III từ đồi thị theo bó đồi thị – vỏ (Tr. Thalamocorticalis) lên trung khu vỏ não cảm giác.
Đường dẫn truyền cảm giác sâu không ý thức (đường gai – tiểu não)
Các sợi hướng tâm từ các thụ cảm thể bản thể đi qua rễ sau vào sừng sau tuỷ sống, tại đây bắt đầu neuron II.
Các sợi trục của neuron II ở tuỷ sống tạo ra các bó Flechsig và bó Gowers.
Bó Flechsig (còn gọi là bó gai – tiểu não thẳng hay bó gai – tiểu não sau Tr. Spinocerebellaris dorsalis): đi theo cột trắng bên phía sau qua hành não tới tiểu não cùng bên. Ở hành não có một số sợi bắt chéo tới tiểu não bên đối diện. Bó Flechsig dẫn truyền cảm giác sâu chủ yếu từ vùng thân.
Bó Gowers (còn gọi là bó gai – tiểu não chéo hay bó gai – tiểu não trước Tr. Spinocerebellaris ventralis): các sợi của nó bắt chéo qua mép trắng trước tuỷ sống đến cột trắng trước – bên của bên đối diện rồi đi thẳng qua hành não lên tới tiểu não. Tại hành não, một số sợi bắt chéo ngược trở lại để tới tiểu não bên đối diện. Bó Gowers dẫn truyền dẫn truyền cảm giác sâu chủ yếu của tứ chi.
Trung tâm vỏ não của cảm giác
Trung tâm vỏ não của cảm giác là hồi đỉnh lên, có trình tự sắp xếp là: trên (chân), giữa (tay), dưới (đầu).
Nhưng trong thực tế sự phân tích cảm giác không chỉ xảy ra ở hồi đỉnh lên mà rộng hơn nhiều trên vỏ não, đặc biệt là thuỳ đỉnh.
Sự phân bố cảm giác trên bề mặt của cơ thể
Phân bố kiểu rễ: theo dải ở tứ chi, theo khoanh đoạn tuỷ ở thân.
Phân bố theo kiểu dây ởthân mình và chi: theo dải, vạt da.
Các rối loạn cảm giác
Mất cảm giác (anaesthesia)
Có thể mất một hay nhiều loại cảm giác. Ví dụ:
Mất cảm giác đau: Analgesia.
Mất cảm giác nhiệt độ: Thermanaesthesia.
Mất cảm giác định khu: Topomaesthesia
Mất cảm giác nhận thức vật: Astereognosia.
Mất cảm giác cơ khớp: Bathyanaesthesia.
Trong trường hợp mất tất cả các loại cảm giác gọi là mất cảm giác hoàn toàn hay mất cảm giác toàn bộ.
Giảm cảm giác (hypoesthesia hoặc có tác giả còn gọi là hypesthesia)
Giảm cảm giỏclà giảm sút sự nhận biết về cường độ của một hay nhiều loại cảm giác.
Tăng cảm giác (hyperaesthesia)
Tóng cảm giỏclà sự tăng độ nhạy cảm của một hay nhiều loại cảm giác, gây ra do hiệu quả tổng hợp kích thích (kích thích khi khám bệnh và kích thích do bản thân của quá trình bệnh lý ở hệ cảm giác).
Rối loạn cảm giác phân ly
Rối loạn cảm giỏc phân ly là kiểu rối loạn cảm giác trong đó trong cùng một bộ phận cơ thể một vài loại cảm giác bị rối loạn nhưng các loại cảm giác khác vẫn tồn tại nguyên vẹn. Ví dụ: rối loạn cảm giác kiểu Tabet (trên một vùng da, cảm giác sâu bị mất nhưng vẫn còn cảm giác đau và nhiệt độ), hoặc rối loạn cảm giác kiểu rỗng tủy (cảm giác đau và nhiệt độ bị mất nhưng vẫn còn cảm giác sâu trên một vùng da).
Loạn cảm giác đau (hyperpathia)
Tăng ngưỡngtri giác, không nhận biết được các kích thích nhẹ (như sờ ấm, mát). Các cảm giác sự phân tích tinh vi (như cảm giác định khu…) cũng bị rối loạn.
Thời gian tiềm kéo dài.
Đau có tính chất bùng phát, đau cao độ, bệnh nhân thấy rất khó chịu, đau lan tỏa. Sau khi kích thích đã chấm dứt, cảm giác đau vẫn còn tồn tại rất lâu.
Loạn cảm giác đau gặp trong chứng bỏng buốt (Causalagia), khi tổn thương các dây thần kinh ngoại vi (như dây thần giữa, dây thần kinh hông to, dây thần kinh số V…) và đau đồi thị.
Dị cảm đau (Allodynia): cảm giác đau có thể tự xuất hiện khi không có kích thích hoặc xuất hiện sau một kích thích bình thýờng không gây đau nhý sờ, mó… Tính chất đau lan tỏa, cóng tức, bỏng rát, nhức nhối…
Rối loạn cảm giác chủ quan
Dị cảm
Dị cảm là cảm giác bất thường xuất hiện khikhông có tác nhân kích thích từ bên ngoài nhưng bệnh nhân vẫn cảm nhận được. Dị cảm rất đa dạng có thể như kiến bò, như kim châm, cảm giác tê buồn, cảm giác nóng bừng hoặc lạnh toát…
Cảm giác đau
Cảm giỏc đau là một triệu chứng của rất nhiều các quá trình bệnh lý khác nhau trong cơ thể được bệnh nhân cảm nhận, mặc dù không có kích thích từ bên ngoài. Ví dụ: đau trong viêm ruột thừa, trong bệnh dạ dày, trong u não…
Bất cứ bộ phận nào của hệ cảm giác khi bị tổn thương cũng có thể gây đau; nhưng triệu chứng gây đau thấy rõ nhất trong tổn thương các dây thần kinh ngoại vi, các rễ sau cảm giác của dây thần kinh sọ, màng não tủy và đồi thị.
Triệu chứng đau có thể khu trú, cố định nhưng cũng có thể lan xuyên xuất chiếu tới các vùng khác nhau của cơ thể. Tính chất đau có thể âm ỉ, có thể dữ dội, cũng có khi bỏng rát hoặc thon thót. Về thời gian đau có thể thành cơn hoặc liên miên.
Các hội chứng rối loạn cảm giác
Tổn thương hoàn toàn dây thần kinh ngoại vi
Rối loạn tất cả các cảm giác ở vùng da được dây thần kinh đó chi phối. Khi tổn thương các dây thần kinh cảm giác hay dây thần kinh hỗn hợp thýờngcó đau và dị cảm kèm theo.
Tổn thương rễ sau cảm giác của dây thần kinh tủy sống
Giảm hoặc mất tất cả các loại cảm giác theo kiểu khoanh đoạn (ở thân) hay theo kiểu dải (ở chi), tổn thương cũng kèm theo đau. Nếu hạch gai gian đốt sống bị tổn thương do viêm (như viêm hạch gai, viêm hạch dây thần kinh) có thể xuất hiện các nốt phỏng ở vùng da tương ứng của rễthần kinh như trong bệnh Zona.
Tổn thương mép xám trước tủy sống
Rối loạn cảm giác kiểu phân ly (mất cảm giác đau và nhiệt độ, còn cảm giác xúc giác). Vùng rối loạn cảm giác có hình dải hoặc khoanh đoạn và đối xứng kiểu cánh bướm (như trong bệnh rỗng tủy).
Tổn thương cột sau tủy sống
Rối loạn cảm giác kiểu đường dẫn truyền (từ nơi tổn thương đến tận cùng). Mất cảm giác cơ – khớp và cảm giác rung, có thể có rối loạn xúc giác, mất cảm giác tư thế làm mất phối hợp vận động căn nguyên cảm giác (như trong bệnh Tabet). Cảm giác nông như đau, nóng, lạnh vẫn còn.
Tổn thương cắt ngang nửa tủy sống (hội chứng Brown Séquard)
Bên tổn thương:
Liệt kiểu trung ương dưới mức độ tổn thương.
Rối loạn cảm giác cơ khớp và xúc giác.
Trờn dải da đú cú một vựng tóng cảm.
Bên đối diện: mất cảm giác đau và nhiệt độ kiểu đường dẫn truyền.
Tổn thương toàn bộ mặt cắt ngang tủy sống
Liệt kiểu trung ương cả hai bên dưới mức tổn thương.
Rối loạn cơ vòng.
Mất toàn bộ các loại cảm giác kiểu đường dẫn truyền từ mức tổn thương (hay gặp trong viêm tuỷ ngang).
Rối loạn phân ly thể rối loạn cảm giác
Vùng rối loạn cảm giác không phù hợp với phân bố cảm giác của các dây, rễ thần kinh; có ranh giới mất cảm giỏc rất rõ rệt như kẻ chỉ trên cơ thể.
Có sự mất hài hoà giữa rối loạn cảm giác và rối loạn vận động.
Rối loạn cảm giác chịu tác dụng của ám thị.
Lưu ý
Việc xác định các triệu chứng rối loạn cảm giác có vai trò rất quan trọng trên lâm sàng, giúp ta chẩn đoán định khu một tổn thương và xác định ranh giới của quá trình bệnh lý.
Khi đi khám cảm giác cần xác định được:
Vùng cơ thể nào có rối loạn cảm giác.
Những loại cảm giác nào bị rối loạn và kiểu rối loạn cảm giỏc.
Mức độ rối loạn cảm giác.