Rối loạn kinh nguyệt và ra máu âm đạo bất thường

1. Đại cương

Ra máu âm đạo bất thường là các trường hợp chảy máu từ tử cung bao gồm các trường hợp kinh nguyệt bất thường và các trường hợp chảy máu do bệnh lý toàn thân, các tổn thương cơ quan sinh dục và các biến chứng của thai nghén.

Ra máu âm đạo bất thường là một vấn đề rất hay gặp trong lâm sàng phụ khoa.

2. Sinh lý kinh nguyệt

Nhắc lại một cách vắn tắt sinh lý chu kỳ kinh nguyệt bình thường có thể giúp ích cho việc hiểu biết về ra máu âm đạo bất thường. Chu kỳ kinh nguyệt điển hình có hai giai đoạn: giai đoạn tăng sinh và giai đoạn chế tiết.

Đặc trưng của giai đoạn tăng sinh là sự nổi trội của estrogen và sự phát triển của niêm mạc tử cung. Giai đoạn chế tiết bắt đầu sau phóng noãn, có sự sản xuất progesteron và estrogen từ hoàng thể.

Kinh nguyệt xuất hiện sau khi lượng estrogen và progesteron tụt xuống. Trong những ngày đầu của thời kỳ hành kinh, các nút Thrombin hạn chế sự mất máu, nhưng sau đó là sự co thắt của các tiểu động mạch xoắn.

Đặc trưng của chu kỳ kinh nguyệt bình thường:

• Độ dài vòng kinh : 28 7 ngày.
• Thời gian hành kinh : 4 2 ngày.
• Lượng máu mất : 40 – 100

3. Định nghĩa những bất thường chu kỳ kinh nguyệt

• Kinh thưa (Olygomenorrhea): kinh nguyệt không thường xuyên, không đều. Chu kỳ kinh thường trên 35 ngày.
• Kinh mau (Polymenorrhea): còn gọi là đa Chu kỳ kinh thường là 21 ngày hoặc ngắn hơn.
• Rong kinh (Menorrhagia): kinh có chu kỳ, lượng kinh nhiều ( > 80 ml) và kéo dài trên 7 ngày.
• Băng kinh: kinh nguyệt đúng kỳ nhưng lượng máu kinh ra nhiều, có thể gây choáng.
• Rong huyết ( Metrorrhagia): ra máu thất thường không theo chu kỳ.
• Kinh ít ( Hypomenorhea): số ngày có kinh ngắn, lượng kinh ít.
• Vô kinh thứ phát: sau một thời gian bằng hai lần chu kỳ kinh bình thường, không có
• Chảy máu giữa chu kỳ kinh ( Intermenstrual bleeding): chảy máu (thường lượng không nhiều) xảy ra giữa chu kỳ kinh bình thường.
• Bất thường khác: thống kinh là hiện tượng đau bụng khi có kinh nguyệt, thống kinh nặng có thể kèm theo nôn và tiêu chảy.

4. Nguyên nhân

Bước đầu tiên của việc đánh giá là phải xác định chắc chắn nguồn gốc chảy máu, loại trừ đường tiêu hoá hoặc tiết niệu.

Có thể phân chia nguyên nhân chảy máu thành 5 nhóm riêng biệt theo nguyên nhân của nó:

4.1. Rong kinh, rong huyết, kinh ít, kinh nhiều, băng kinh, vô kinh thứ phát… cơ năng: nguyên nhân thường gặp là do không phóng noãn, hay gặp trong các trường hợp sau:

Tuổi dậy thì.

Tuổi mãn

Không phóng noãn rải rác trong tuổi sinh đẻ.

4.2. Các tổn thương thực thể ở cơ quan sinh dục

• U xơ tử cung: u xơ dưới niêm mạc.
• Polyp tử cung, cổ tử cung
• Ung thư cổ tử cung
• Ung thư thân tử cung
• Lạc nội mạc tử cung ở cơ tử cung.

• Dị dạng tử cung
• Lao sinh dục.
• Các khối u nội tiết của buồng trứng (Thecome grannulosome)

4.3. Các biến chứng liên quan với thai nghén

• Sảy thai
• Bệnh tế bào nuôi.
• Chửa ngoài tử cung
• Các biến chứng sau đẻ như sót rau, viêm nội mạc tử cung
• Rau tiền đạo.
• Rau bong
• Vỡ tử cung.

4.4. Bệnh toàn thân

• Các bệnh về máu (Hemogenie).
• Thiếu máu mạn tính.
• Sự kém nuôi dưỡng.
• Các bệnh về gan.

4.5. Các yếu tố do thuốc

• Điều trị các thuốc chống đông máu.
• Thuốc tiêm (Depo – Provera), cấy thuốc tránh thai, thuốc tránh thai uống.
• Điều trị hormon thay thế.

5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

5.1. Khai thác tiền sử và bệnh sử

Có thể biết được đặc điểm của kiểu chảy máu thông qua hỏi bệnh sử: tần suất, thời gian và lượng kinh. Xác định chảy máu có chu kỳ hay không cũng là điều quan trọng. Chảy máu có chu kỳ thường liên quan với có phóng noãn. Các đặc điểm khác bao gồm tuổi người bệnh, tiền sử tình dục (xác định nguy cơ của bệnh lây truyền qua đường tình dục), các bệnh phụ khoa trước đó, sử dụng thuốc hoặc các hormon tránh thai và các bệnh nội khoa mạn tính.

5.2. Khám lâm sàng

Bao gồm khám toàn thân và khám phụ khoa (Xem các bài cụ thể theo nguyên nhân).

5.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng

• Xét nghiệm tế bào âm đạo: giúp phát hiện sớm các trường hợp ung thư bộ phận sinh dục, nhất là ung thư cổ tử cung.
• Làm tế bào âm đạo nội tiết, tế bào âm đạo tìm ung thư
• Nạo sinh thiết buồng tử cung: giúp phát hiện ung thư nội mạc tử cung và tình trạng nội tiết.
• Soi buồng tử cung.
• Chụp phim tử cung – vòi trứng.
• Siêu âm: phát hiện các trường hợp khối u đường sinh dục và các biến chứng của thai nghén, tình trạng niêm mạc tử cung.
• Các xét nghiệm khác bao gồm: công thức máu, xét nghiêm thử thai, nên làm ở tất cả phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ. Các xét nghiệm khác chỉđược chỉ định sau khi hỏi bệnh sử và khám thực thể.

6. Điều trị

6.1. Nguyên tắc điều trị

Người bệnh cần được điều trị cơ bản theo nguyên nhân và điều trị nâng đỡ khi tổng trạng suy giảm.

Người hộ sinh công tác tại y tế cơ sở cần phát hiện sớm những trường hợp rối loạn kinh nguyệt và ra máu âm đạo bất thường, tư vấn và chuyển tuyến trên xử trí.

Người hộ sinh công tác tại các bệnh viên thực hiện quá trình điều trị theo y lệnh của bác sĩ, thực hiện tốt chức năng chăm sóc người bệnh trong quá trình điều trị.

6.2. Điều trị nguyên nhân

• Nguyên nhân toàn thân

Người bệnh được điều trị theo đúng nguyên nhân, khi bệnh ổn định, kinh nguyệt sẽ trở lại bình thường.

• Nguyên nhân do tổn thương thực thể cơ quan sinh dục và các biến chứng của thai nghén: tuỳ theo các tổn thương thực thể, sẽ có điều trị tương ứng (có bài riêng cụ thể).

• Nguyên nhân cơ năng

Rong kinh tuổi trẻ (Metropathia juvenilis) thường quen gọi là rong kinh tuổi dậy thì vì thông thường hay gặp ở tuổi dậy thì.

Bước đầu tiên là loại trừ những nguyên nhân ác tính, các bệnh về máu, nhất là ở những người con gái trong lần thấy kinh đầu tiên, đã bị rong kinh, sau đó mới đặt vấn đề điều trị cầm máu.

Điều trị nguyên nhân bằng thuốc nội tiết.

Nạo bằng hormon: tiêm progesteron hoặc uống progestagen, sau đóđiều trị bằng estrogen để tái phát triển niêm mạc tử cung, cầm máu.

Để phòng rong kinh trong vòng kinh sau, cho tiếp vòng kinh nhân tạo, có thể cho progestagen đơn thuần hoặc cho kết hợp estrogen với progestagen như kiểu viên thuốc tránh

Kết hợp thuốc cầm máu, thuốc co hồi tử cung (oxytoxin, Ergotamin).

Nếu trong những trường hợp rất hãn hữu, điều trị bằng mọi biện pháp không kết quả, mới phải nạo buồng tử cung bằng dụng cụ.

• Rong kinh, rong huyết tuổi tiền mãn kinh

Điều trị triệu chứng tốt nhất là nạo niêm mạc tử cung, có 3 lợi ích:

Cầm máu nhanh (đỡ mất máu).

Làm giải phẫu bệnh lý (loại trừ ác tính).

Xác định rõ ràng tình trạng quá sản niêm mạc tử cung (điều trị hormon tiếp theo).

Ngày nạo niêm mạc tử cung được tính là ngày đầu tiên của kỳ kinh tới. Thông thường cho Progestagen từ ngày thứ 16, mỗi ngày 10mg, uống trong 10 ngày, uống trong 3 vòng kinh liền.

• Rong kinh, rong huyết tuổi sinh đẻ (18 – 45tuổi)

Cường kinh (kinh nhiều).

ở người trẻ tuổi, tử cung co kém: Dùng thuốc tăng co tử cung.

Tử cung kém phát triển: Vòng kinh nhân tạo hoặc cho viên thuốc tránh thai nửa sau chu kỳở người lớn tuổi: Nếu có tổn thương thực thể (u xơ tử cung, polip cổ tử cung…) chưa có chỉ định phẫu thuật có thể dùng progestagen vài ngày trước khi hành Cũng có thể cho progestagen liều cao (mất kinh 3 – 4 tháng liền). Trên 40 tuổi điều trị thuốc không hiệu quả, nên mổ cắt tử cung.

• Rong kinh do quá sản tuyến nang niêm mạc tử cung: kinh chậm, ra nhiều huyết và kéo dài.

Nạo niêm mạc buồng tử cung (50% khỏi trong một thời gian dài).

Thuốc: Progestagen 10mg/ ngày trong 10 ngày, kể từ ngày thứ 16 của vòng kinh, trong 3 tháng liền.

Mổ cắt tử cung ở phụ nữ trên 40 tuổi.

• Thống kinh: dùng thuốc giảm đau như: atropin, ..

7. Chăm sóc bệnh nhân rối loạn kinh nguyệt và chảy máu âm đạo bất thường

Chăm sóc bệnh nhân rối loạn kinh nguyệt và ra máu âm đạo bất thường do các nguyên nhân thực thể (u xơ tử cung, ung thư cổ tử cung…) hoặc nguyên nhân do thai nghén, hoặc do bệnh toàn thân…đã được đề cậpđến trong các bài cụ thể. Vì vậy, trong bài này chỉ đề cập đến việc chăm sóc người bệnh chảy máu tử cung bất thường, do nguyên nhân cơ năng.

7.1. Nếu người bệnh điều trị ngoại trú

Trong trường hợp này, phần lớn người bệnh điều trị ngoại trú, nên người hộ sinh (đặc biệt những hộ sinh công tác tại cơ sở) có vai trò rất quan trọng đối với người bệnh. Cụ thể là:

• Thảo luận với ngưòi bệnh về tình trạng bệnh và phương thức điều trị.
• Hướng dẫn và hỗ trợ người bệnh dùng thuốc theo đơn của thầy thuốc. Cần chú ý là phần lớn thuốc điều trị nguyên nhân là thuốc nội tiết, mà đặc điểm của người bệnh có thể do công việc bận rộn, nên dễ quên dùng thuốc. Mặt khác, có một số trường hợp chưa hiểu rõ tác dụng của thuốc, nên khi dùng thuốc được vài ngày thấy hết triệu chứng nên không dùng tiếp nữa. Vì vậy, người hộ sinh phải giải thích và nhắc nhở người bệnh dùng thuốc đúng liều, đủ liều và đúng thời
• Tư vấn cho người bệnh những biểu hiện của tác dụng phụ của thuốc và cách xử trí tác dụng phụ, để người bệnh yên tâm điều trị tiếp.
• Theo dõi người bệnh trong quá trình dùng thuốc, để phát hiện các biến chứng do dùng thuốc, chuyển tuyến trên kịp thời.
• Nhắc nhở, đôn đốc người bệnh khám lại theo hẹn của thầy thuốc, vì nhiều khi người bệnh thấy hết triệu chứng nghĩ rằng mình đã khỏi bệnh, nên không đi khám lại theo hẹn.
• Một số người bệnh trong tình trạng thiếu máu, vì vậy cần hướng dẫn người bệnh chế độ lao động thích hợp, để tránh ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe.
• Hướng dẫn chế độ ăn giàu chất dinh dưỡng, tăng cường các thức ăn nhiều sắt hoặc uống thêm viên sắt.

7.2. Nếu người bệnh điều trị tại bệnh viện

• Nhận định

Thường những người bệnh có biểu hiện lâm sàng nặng nề hoặc đã điều trị ngoại trú lâu ngày, mà các dấu hiệu lâm sàng không giảm, mới điều trị tại bệnh viện.

Nhận định về toàn trạng của người bệnh: Các dấu hiệu sinh tồn, thể trạng, tình trạng thiếu máu.

Ra máu âm đạo: Thời gian, số lượng, màu sắc.

Có đau bụng kèm theo không?

Tình trạng ăn, ngủ như thế nào.

Các dấu hiệu thực thể bộ phận sinh dục và các bộ phận khác.

Yêu cầu xét nghiệm.

Y lệnh thuốc.

• Chẩn đoán chăm sóc/ những vấn đề cần chăm sóc

Yếu tố tinh thần do lo lắng với tình trạng ra máu bất thường

Thiếu máu do chảy máu kéo dài

Nhiễm khuẩn

Bệnh thực thể ở đường sinh dục hoặc các bệnh toàn thân gây ra máu bất thường

Chế độ ăn, uống, ngủ. Chế độ vệ sinh phòng nhiễm khuẩn

• Lập kế hoạch

Theo dõi toàn trạng của người bệnh, tuỳ theo tình trạng của người bệnh, nhưng ít nhất mỗi ngày một lần.

Theo dõi sự ra máu âm đạo hàng ngày tuỳ mức độ ra máu.

Giải thích và động viên người bệnh an tâm điều trị, cách khắc phục những tác dụng phụ của thuốc.

Hướng dẫn chế độ ăn thích hợp, giàu dinh dưỡng, tăng các loại thức ăn giàu sắt

Hướng dẫn và thực hiện các xét nghiệm theo yêu cầu.

Thực hiện y lệnh điều trị của bác sỹ

• Thực hiện kế hoạch

Thảo luận với người bệnh về phương thức điều trị bệnh và các công việc cần làm trong quá trình chăm sóc. Động viên tinh thần, an ủi bệnh nhân yên tâm điều trị và phối hợp cùng thày thuốc trong công tác điều trị và chăm sóc

Theo dõi các chỉ số sinh tồn đặc biệt chú ý mạch, huyết áp.

Theo dõi ra máu âm đạo: phải kiểm tra băng vệ sinh của người bệnh và có sự so sánh giữa các lần khám để đánh giá đúng tiến triển của bệnh.

Phát hiện và hướng dẫn người bệnh tự phát hiện những vấn đề bất thường trong quá trình điều trị, xác định được tác dụng phụ của thuốc hay biến chứng để báo bác sĩ xử trí kịp thời.

Hướng dẫn vệ sinh cá nhân sạch sẽ

Trao đổi thường xuyên với người bệnh và người thân của người bệnh về quá trình điều trị và theo dõi, để người bệnh và gia đình phối hợp trong quá trình chăm sóc, đặc biệt người bệnh ở tuổi vị thành niên.

• Đánh giá

Toàn trạng người bệnh tốt dần lên, mạch huyết áp ổn định, ra máu âm đạo giảm dần là tiến triển tốt.

Nếu người bệnh có biểu hiện buồn nôn hoặc nôn mà không có dấu hiệu thực thể của tiêu hóa, thì nên nghĩ đến tác dụng phụ của thuốc, cần báo với thầy thuốc

Nếu người bệnh có biểu hiện đau bụng, đau đầu, mờ mắt, nên nghĩđến biến chứng do dùng thuốc, cần báo thầy thuốc ngay.

Nếu toàn trạng người bệnh không tốt lên, ra máu âm đạo không giảm hoặc tăng lên, cần báo thầy thuốc