Chẩn đoán xử trí hôn mê

Chẩn đoán xử trí hôn mê

I. ĐẠI CƯƠNG

A.Đại cương

Hôn mê là trạng thái bệnh lý thường gặp, nhất là trong hồi sức cấp cứu. Hôn mê là biểu hiện lâm sàng nặng, tổn thương não cấp và có ảnh hưởng rất lớn đến phác đồ điều trị cũng như kết quả điều trị. Bệnh não do thiếu máu- oxy là nguyên nhân thường gặp của hôn mê, thường dẫn đến tử vong hoặc tổn thương thần kinh vĩnh viễn.

Chẩn đoán và xử trí hôn mê là một vấn đề khó, phải tiến hành từng bước có hệ thống. Đòi hỏi có kiến thức nhất định và nắm vững phương pháp thăm khám.

Do có một số nguyên nhân gây hôn mê có thể nhanh chóng dẫn tới các tổn thương não không hồi phục => cần tiến hành đồng thời hồi sức, điều trị với việc thăm khám và đánh giá tình trạng hôn mê

B. Định nghĩa

1. Khái niệm hôn mê liên quan chặt chẽ đến khái niệm ý thức và trạng thái thức tỉnh.

+ Ý thức là chức năng của vỏ não, là khả năng tự nhận biết bản thân và nhận biết thế giới khách quan (biểu hiện ra bên ngoài là lời nói tự chủ, vận động tự chủ) khả năng đó hoạt động nhờ trạng thái thức tỉnh.

+ Trạng thái thức tỉnh: là sự tỉnh táo và phản ứng với các kích thích- biểu hiện ra bên ngoài bằng đáp ứng mở mắt (mở mắt tự nhiên hoặc khi kích thích). Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào sự kích thích các bán cầu não bởi các nhóm nơron đặc biệt gọi là cấu trúc lưới hoạt hoá đi lên vỏ não (ARAS- Ascending Reticular Activating System) nằm ở thân não và đồi thị.

Muốn có một trạng thái ý thức bình thường thì các bán cầu đại não, hệ thống lưới hoạt hoá đi lên và các bó nối của chúng phải bình thường .

+ Hôn mê là tình trạng mất ý thức và mất sự thức tỉnh, không hồi phục lại hoàn toàn khi được kích thích.

II. CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA HÔN MÊ:

A. Vị trí tổn thương của não gây hôn mê:

Tổn thương hệ thống lưới hoạt hoá đi lên: làm vỏ não mất hoạt hoá, bị ức chế, mất khả năng thức tỉnh.

Tổn thương ở vỏ não lan rộng ở cả hai bán cầu hoặc tổn thương nặng ở một bán cầu đại não gây tổn thương thứ phát lên cấu trúc lưới đi lên.

Cơ chế sinh bệnh gây hôn mê phải tác động vào hai cấu trúc giải phẫu trên ( vỏ não và hệ thống lưới hoạt hoá đi lên).

B. Tính chất tổn thương não trong hôn mê

Tổn thương đại thể: như trong hôn mê do u não, chảy máu não, nhồi máu não, chất thương đụng dập não, viêm não….

Tổn thương vi thể (rối loạn) tế bào thần kinh: như trong hôn mê do ngộ độc, trong các bệnh rối loạn chuyển hoá (hôn mê tăng áp lực thẩm thấu trong đái tháo đường , hôn mê nhiễm toan cêton trong đái tháo đường , hôn mê hạ đường huyết, hôn mê gan, hôn mê tăng urê máu ), rối loạn nội tiết (cơn cường giáp trạng…)….

III. CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ

A Chẩn đoán xác định

Về lâm sàng hôn mê biểu hiện:

Một tình trạng mất ý thức: Mất tri giác, mất trí nhớ, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ.

Một tình trạng mất sự thức tỉnh gồm 3 mức độ:

Mất chú ý (Obnubilation): Tình trạng u ám, phải dùng một kích thích ngắn (như ánh sáng, tiếng động) mới tỉnh.

Ngủ gà ( somnolence) : gọi to tỉnh, lay mới choàng dậy.

Đờ đẫn (Stupor): Kích thích liên tục mới tỉnh.

Mất hoàn toàn sự thức tỉnh.

Các rối loạn thần kinh thực vật như:

Rối loạn hô hấp:

+ Nhịp thở nhanh sâu

+ Nhịp thở nhanh nông

+ Ngừng thở nếu tổn thương não quá lớn.

+ Nhịp thở Cheyne-Stokes

+ …..

Rối loạn tuần hoàn: xanh tái, mạch nhanh, tăng huyết áp, cuối cùng là tụt huyết áp.

B.Chẩn đoán phân biệt:

Hội chứng khoá trong ( Locked-in syndrom ): Là tình trạng liệt hoàn toàn toàn bộ các cơ của cơ thể khiến bệnh nhân không thể có biểu hiện, cử chỉ ra bên ngoài mặc dù bệnh nhân vẫn tỉnh, các cảm giác nhìn, nghe, sờ vẫn được bảo toàn. Gặp trong:

+) Rắn cắn ( rắn cạp nia, rắn hổ mang chúa…), ngộ độc cá nóc: liệt tứ chi, liệt mặt hai bên, liệt môi, lưỡi, họng, thanh môn, liệt toàn bộ các cơ vận nhãn, đồng tử giãn to không phản xạ với ánh sáng.

+) Tổn thương (thường do nhồi máu não) các bó vận động dưới nhân (bó gối, bó tháp) còn hệ thống lưới thì nguyên vẹn: Bệnh nhân liệt tứ chi, liệt mặt hai bên, liệt môi, lưỡi, họng, thanh môn, liệt vận nhãn ngang nhưng còn vận nhãn lên xuống, mở mắt và vẫn có thể tiếp xúc được.

Hysteria ( Rối loạn thần kinh chức năng ): Bệnh nhân nằm yên như trong tình trạng tăng trương lực (các chi ở tư thế đặc biệt). Nghĩ đến hysteria khi:

+) Để bệnh nhân nằm, nhấc tay bệnh nhân lên trước mặt bỏ tay cho rơi xuống mặt bệnh nhân → bệnh nhân sẽ có phản xạ giữ tay lại.

+) Nhãn cầu tránh ánh sáng thường hướng xuống dưới.

+) Đồng tử bình thường , phản xạ ánh sáng tốt.

Lú lẫn tâm thần: Rối loạn về chất lượng nhận thức trong khi bệnh nhân còn duy trì được vận động chủ động và ngôn ngữ. Biểu hiện bằng rối loạn trí nhớ, định hướng sai thời gian, không gian và bản thân, không nhận ra người quen thân, không nhớ phòng ở, giường nằm…( gặp trong sa sút trí tuệ… ).

Ngủ nhiều:

+ Hội chứng Gélineau: Bệnh nhân có những cơn ngủ kéo dài khoảng 10-15 phút, xen lẫn các cơn mất trương lực, biểu hiện bằng mất trương lực các cơ đột ngột và ngã, không có rối lạon ý thức.

+ Hội chứng Pikwick: Bệnh nhân buồn ngủ và ngủ suốt ngày nếu không được đánh thức, kèm theo giảm thông khí gây tím tái. Thường xẩy ra ở người béo phì.

Không đáp ứng do căn nguyên tâm thần: Trong các bệnh tâm thần như tâm thần phân liệt, rối loạn phân ly, hội chứng trầm cảm…bệnh nhân có thể ở trạng thái nằm yên, không đáp ứng với mọi kích thích. Những trường hợp này cần khám xét kỹ về tâm thần để phân biệt với hôn mê.

Câm bất động (Akinetic mutism): Đây là trạng thái rối loạn ý thức tương tự như trạng thái thực vật, nhưng mức độ rối loạn ý thức nông hơn, chức năng thức tỉnh tốt hơn (nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe doạ), triệu chứng nổi bật là mất vận động và không nói được, đại tiểu tiện không tự chủ, bệnh nhân còn có thể nuốt được thức ăn lỏng. Nguyên nhân thường là do tổn thương vỏ não thuỳ trán hai bên.

C. Một số trạng thái bệnh lý thần kinh khác chưa phân biệt rạch ròi với hôn mê.

Trạng thái thực vật (Vegetative State): Trạng thái thực vật là biểu hiện lâm sàng của rối loạn ý thức nặng, tuy chưa phải là hôn mê. Cơ sở sinh lý bệnh của trạng thái này là bệnh nhân mất khả năng nhận thức, chỉ còn chức năng thức tỉnh. Biểu hiện lâm sàng bệnh nhân mất hết đáp ứng vận động, ngôn ngữ, không nuốt được, phải ăn qua sonde và đại tiểu tiện không tự chủ. Bệnh nhân chỉ còn đáp ứng mở mắt khi gọi hoặc khi kích thích có thể mở mắt tự nhiên nhưng không nhận thức được gì xung quanh.

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán trạng thái thực vật của Hội Thần Kinh Nhật Bản như sau:

Không có khả năng vận động chủ động.

Không có khả năng tự ăn.

Không có lời nói có nghĩa.

Có thể đưa mắt theo một đối tượng, nhưng không có nhận thức về nó.

Có lúc làm được theo một số yêu cầu đơn giản như: “ mở mắt ra”, “ há miệng ra” nhưng không thực hiện được các yêu cầu phức tạp hơn.

Đại tiểu tiện không tự chủ.

Khi bệnh nhân có tổn thương não nặng nề không có khả năng hồi phục, trạng thái thực vật kéo dài trên 3 tháng được gọi là trạng thái thực vật dai dẳng.

Chết não: Chết não là tình trạng não bị tổn thương nặng không hồi phục, dẫn đến mất toàn bộ các chức năng của não, bao gồm cả chức năng của thân não. Ngày nay y học đã xác nhận: khi bệnh nhân đã chết não thì dù tim còn có thể tự hoạt động một thời gian nhất định nhưng cuối cùng chắc chắn bệnh nhân sẽ chết, mặc dù được hô hấp hỗ trợ và điều trị tích cực.

Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Mỹ (1981):

Các chức năng não ngừng hoạt động:

+ Mất thụ cảm và không đáp ứng: bệnh nhân mất đáp ứng với các kích thích hướng tâm.

+ Mất các phản xạ thân não: mất phản xạ đồng tử, giác mạc, hầu họng, nhãn cầu không còn vận động khi làm nghiệm pháp búp bê hoặc nghiệm pháp nhiệt, đáp ứng thở mất biểu hiện qua nghiệm pháp ngừng thở ( không có sự cố gắng thở khi pCO2 tăng tới 50 mmHg).

Các chức năng não không hồi phục:

+ Phải biết rõ nguyên nhân gây hôn mê mà giải thích được bệnh cảnh lâm sàng, gồm các nguyên nhân gây tổn thương não như sang chấn sọ não, xuất huyết não, u não…

+ Không có các nguyên nhân khác gây hôn mê như ngộ độc thuốc an thần, hạ thân nhiệt ( < 32,2°C), ngộ độc các thuốc giãn cơ, choáng. Các nguyên nhân này không được coi là nguyên nhân hôn mê không hồi phục.

Thời gian tồn tại các tiêu chuẩn:

+ 6 giờ: nếu có tiêu chuẩn khảng định điện não đồ phẳng.

+ 12 giờ: nếu không có tiêu chuẩn điện não.

Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não ở Việt Nam ( theo nghiên cứu và đề xuất của Nguyễn Xuân Thản và cộng sự ):

Bệnh nhân có tổn thương não nặng nề không có khả năng hồi phục:

+ Loại trừ những trường hợp: hôn mê do nhiễm độc, rối loạn chuyển hoá, rối loạn nội tiết, hạ thân nhiệt dưới 32˚C (đo ở miệng) và ở người bị rắn cắn hoặc nghi ngờ bị rắn cắn.

+ Không chẩn đoán chết não ở trẻ em dưới 6 tuổi.

Có đủ các tiêu chuẩn lâm sàng sau:

+ Hôn mê sâu, điểm Glasgow = 3. + Đồng tử hai bên giãn trên 4mm.

+ Phản xạ đồng tử với ánh sáng mất.

+ Phản xạ giác mạc mất.

+ Phản xạ ho mất.

+ Nghiệm pháp “ mắt búp bê” âm tính

+ Nghiêm pháp kích thích tiền đình bằng nước lạnh âm tính.

+ Mất khả năng tự thở (phải dùng máy thở): nghiệm pháp ngừng thở âm tính.

Tiêu chuẩn thời gian:

Từ khi bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn lâm sàng trên, kéo dài 12 giờ không hồi phục, khi đó mới chẩn đoán chết não.

+ Ghi điện não không bắt buộc, nếu có ghi điện não thấy yên lặng điện não thì thời gian theo dõi chỉ cần sau 6 giờ đã chẩn đoán được chết não (phải ghi ít nhất 3 lần, cách nhau 2 giờ).

+ Chẩn đoán Doppler qua sọ không bắt buộc, nếu có chẩn đoán Doppler qua sọ thấy: không có sóng mạch ở các động mạch não thì thời gian theo dõi cũng chỉ cần 6 giờ đã có thể chẩn đoán chết não (phải ghi ít nhất 3 lần, cách nhau 2 giờ).

IV. NGUYÊN NHÂN CỦA RỐI LOẠN Ý THỨC VÀ HÔN MÊ

A. Theo các tác giả nước ngoài

Nguyên nhân chuyển hoá và tổn thương lan toả (60%).

Các nguyên nhân.

Thuốc hay chất độc

+ Benỳodiaỳepines, opiate, barbiturates.

+ Thuốc chống co giật, thuốc chống trầm cảm ba vòng, salicylates

+ Ngộ độc cồn methanol, ethylene glycol, ethanol.

+ Ngộ độc lithium, kim loại nặng.

+ Ngộ độc penicilin, kháng histamin….

+ Ngộ độc khí cyanua

+ Ngộ độc phospho hữu cơ, carbamat, ngộ độc thuốc chuột tầu, ngộ độc thuốc trừ sâu sát trùng song, sát trùng đang.

+ Phenothiaỳines, amphetamines, cocaine.

+ ………

Viêm não

Viêm màng não

Thiếu máu cục bộ não

Bệnh não do tăng huyết áp

Xuất huyết dưới nhện

Đông máu nội mạch lan toả (CIVD)

Bệnh não gan

Thiếu vitamin B1 (Bệnh não Wernick)

Hội chứng urê máu cao

Rối loạn điện giải:

+ Giảm natri máu

+ Tăng natri máu

+ Tăng calci máu

Giảm oxy máu

Tăng CO2 máu

Giảm CO2 máu

Toan hoá hay kiềm hoá

Giảm hay tăng đường huyết

Suy thượng thận

Cường thượng thận

Suy toàn bộ tuyến yên

Tăng hay giảm thân nhiệt – Co giật hay tình trạng sau cơn giật

Tăng áp lực nội sọ.

Chấn thương sọ não kín

Đặc điểm của bệnh chuyển hoá:

Thường gây hôn mê

Có thể hồi phục tốt nếu được điều trị sớm.

Có một số dấu hiệu thần kinh gợi ý như:

Các dấu hiệu thần kinh gợi ý:

Có rối loạn tâm thần trước khi hôn mê: mất chú ý, rối loạn định hướng, mất trí nhớ, thờ ơ..

Liệt đối xứng 2 bên và thường xuất hiện sau hôn mê – Có thể co giật toàn thân, hoặc khu trú nhưng di chuyển

Có các động tác bất thường như:

+ Run tay chân nhưng không đều

+ Dấu hiệu bàn tay vố cánh ( flapping tremor ) như trong bệnh não do suy hô hấp hoặc hôn mê gan.

Rối loạn thông khí: tăng hoặc giảm thông khí phế nang.

B. Các tổn thương trên lều tiểu não

Xuất huyết trong não

Máu tụ ngoài màng cứng

Nhồi máu não

Tắc nghẽn xoang tĩnh mạch

Khối u

Abces não

Não úng thuỷ

C.Các tổn thương trong lều tiểu não (30%)

Nhồi máu hay xuất huyết thân não

Cơn migrain nền não (basilar)

Xuất huyết hay nhồi máu tiểu não

Khối u

Abces

Máu tụ ngoài màng cứng

Phình mạch vùng nền não (basilar)

V. KHÁM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN HÔN MÊ

A. Mức ý thức

1. Kinh điển: 3 giai đoạn. Có nhiều hạn chế, ít được áp dụng.

Giai đoạn 1: lờ đờ, phản ứng thức tỉnh với kích thích.

Giai đoạn 2: không có phản ứng thức tỉnh, phản ứng vận động phù hợp.

Giai đoạn 3: Hôn mê sâu, phản ứng vận động rập khuôn hay không có, rối loạn thần kinh thực vật.

2. Đánh giá bằng bảng điểm Glasgow: Bảng điểm Glasgow mới đầu được dùng cho bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não, nay được áp dụng cho cả các nguyên nhân khác, vì đánh giá được mức độ hôn mê cũng như tiến triển của hôn mê tốt hơn phân loại kinh điển.

1) Mở mắt:

Bình thường (tự phát) 4

Khi gọi to 3

Khi kích thích đau 2

Không đáp ứng 1

2) Đáp ứng với lời nói

Có định hướng 5

Lẫn lộn 4

Từ không đúng (không phù hợp) 3

Không hiểu nói gì 2

Không đáp ứng 1

3) Đáp ứng vận động

Theo lệnh 6

Có định khu 5

Gạt khi gây đau 4

Đáp ứng co chi 3

Đáp ứng bằng duỗi chi 2

Không đáp ứng 1

Tỉnh hoàn toàn: 15 điểm

Hôn mê sâu: 3 điểm

B. Dạng và tần số hô hấp

1. Hô hấp kiểu Cheynes- Stokes : Xẩy ra trong

Hôn mê do nguyên nhân chuyển hoá

Tổn thương trên lều

Bệnh phổi mạn tính

Suy tim xung huyết

Tăng thông khí:

Dấu hiệu thường gặp của toan chuyển hoá, giảm oxy máu, viêm phổi hay các bệnh phổi khác. Ngoài ra có thể gặp do tổn thương phần cao của thân não

C. Rối loạn nhịp thở với biểu hiện ngừng thở

Cluster breathing: Thở dồn dập trong một giai đoạn ngắn

Ataxic breathing: Thở không đều song không theo kiểu gì: gặp trong tổn thương thân não

Các dạng thở này có thể gợi ý bệnh nhân có nguy cơ ngừng thở

Kích thước đồng tử và phản xạ với ánh sáng: Rất hữu ích để đánh giá các bệnh nhân hôn mê

Đồng tử dãn và cố định ở một bên xẩy ra ở bệnh nhân bị rối loạn ý thức đòi hỏi phải loại trừ tình trạng tụt não (Hồi hải mã của thùy thái dương qua lều tiểu não) và đòi hỏi điều trị cấp cứu khi có tình trạng tụt não.

Tình trạng dãn đồng tử (mydriatic) như gặp trong ngộ độc scopolamin và atropin có thể gây mất đối xứng trong kích thước đồng tử và liệt cơ nâng mi

Đồng tử co nhỏ song còn phản ứng: gặp trong

Ngộ độc morphin và các dẫn xuất

Bệnh não chuyển hoá

Tổn thương dưới đồi và cầu não (pontine)

Đồng tử cố định ở vị trí giữa: Xẩy ra trong

Tổn thương não giữa (midbrain)

Tụt não trung tâm (não trung gian)

Đồng tử dãn và cố định ở cả hai bên

Được thấy trong bệnh não do thiếu oxy nghiêm trọng

Ngộ độc thuốc gây dãn đồng tử như scopolamin, atropin và methyl alcool

D. Chuyển động của hai mắt

Khám phát hiện dấu hiệu mắt búp-bê hay (còn gọi test mẵt-não [oculocephalic test+) được thực hiện khi không có tổn thương cột sống cổ bằng cách quay đầu BN nhanh sang hai bên hay theo chiều lên trên xuống dưới. Nếu hệ thống thân não không bị tổn thương, 2 mắt BN sẽ chuyển động đồng bộ theo hướng ngược lại với hướng quay đầu

Một test khác mạnh hơn được gọi là ‘mắt- tiền đình’ (Oculovestibular test) hay còn được gọi là ‘cold caloric’ được áp dụng cho bệnh nhân nghi ngờ chấn thương cổ hay khi không thấy có chuyển động mắt khi làm test mắt-não

Cách làm test ‘mắt-tiền đình’: nâng cao đầu bệnh nhân 300 so với mặt phẳng ngang, tiến hành bơm rửa vào trong tai bệnh nhân với thể tích nước lạnh 10-50 ml. Thường thấy 2 mắt chuyển động đồng bộ về phía tai được bơm nước lạnh. Cũng có thể đánh giá chuyển động liên hợp của hai mắt theo chiều lênxuống bằng cách kích thích đồng thời cả hai tai

Một số dạng chuyển động liên hợp của 2 mắt được thấy trong tình trạng bệnh lý:

Mất chuyển động liên hợp hai mắt theo các hướng (ngang và đứng). Chỉ dẫn một tổn thương cầu não hai bên hay tình trạng liệt vẫn nhãn do ngộ độc thuốc (an thần, phenyltoin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng)

Rối loạn chuyển động liên hợp 2 mắt: Gợi ý một tổn thương thân não

Một tình trạng nhìn lệch ưu thế của cả 2 mắt sang một bên theo chiều ngang ( Dấu hiệu quay mắt quay đầu): Chỉ dẫn hoặc tổn thương cầu não 1 bên hay tổn thương thuỳ trán

2 mắt nhìn về phía 1/2 người liệt, gợi ý tổn thương cầu não ở bên đối diện với bên liệt nửa người

2 mắt nhìn về phía 1/2 người không liệt (ngoảnh khỏi bên liệt 1/2 người) gợi ý tổn thương ở thuỳ trán, phía đối diện với bên nửa người bị liệt

Làm các test mắt-não và mắt-tiền đình giúp phân biệt 2 vị trí tổn thương nói trên: Trong tổn thương thuỳ trán, mắt chuyển động liên hợp sang phía đối diện với bên kích thích, trái lại trong tổn thương cầu não một bên, mắt chuyển động sang phía đối diện song không bao giờ di chuyển hẳn sang quá đường giữa

(không lệch ngang hoàn toàn)

Mất chuyển động liên hợp 2 mắt theo chiều đứng

Xẩy ra trong tổn thương não giữa, tụt não trung tâm và não úng thuỷ cấp

E. Đáp ứng vận động: Cả tự phát và khi gây đau được đánh giá về mặt đối xứng hai bên và tính vận động có mục đích hay không

Đáp ứng ưu thế của các chi ở một bên: Gợi ý liệt nửa người gây giảm vận động các chi bên nửa người liệt

Đáp ứng tư thế hai pha (Stereotyped posturing) thay vì là một chuyển động bảo vệ có mục đích: Không có giá trị định khu và có thể gặp trong các hôn mê chuyển hoá

Tư thể đổ ngoài (xoay ngoài) của 1 chân khi nghỉ: Có thể do liệt nửa người hay trật hoặc gãy khớp háng

VI. PHÁC ĐỒ THĂM KHÁM, THEO DÕI VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN HÔN MÊ VÀ CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG NẾU CẦN

A. Đánh giá ban đầu

Khai thác tiền sử bệnh nhân từ người nhà, hay người đầu tiên tiếp cận và phát hiện thấy bệnh nhân.

Đặc biệt lưu ý: Tiền sử chấn thương

Cơn co giật

Dùng thuốc hay uống rượu

Bị bệnh đái tháo đường hay các bệnh toàn thân khác

B. Khám lâm sàng:

Khám thực thể toàn thân

Có thể phát hiện được một bệnh lý nội khoa toàn thân gây hôn mê như xơ gan, shunt động-tĩnh mạch để lọc máu chu kỳ, ban tím da do não mô cầu. . .

Có thể thấy các bằng chứng gợi ý chấn thương sọ não như:

Rách da

Bầm tím quanh hốc mắt vùng xương chũm

Chảy máu tai

Khám thần kinh: Nhằm mục đích xác định

Mức ý thức của bệnh nhân

Khu trú tổn thương

Phát hiện tình trạng tăng áp lực nội sọ gây biến chứng tụt não

Cần theo dõi và định kỳ khám lại nếu lúc đầu chưa rõ để phát hiện kịp thời và can thiệp khi cần, nhất là khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu nhanh

Khám và phát hiện tình trạng tụt não

Tình trạng tụt não xẩy ra khi các tổn thương choáng chỗ gây đẩy và đè ép tổ chức não. Tình trạng này phải được phát hiện và điều trị ngay để ngăn ngừa các tổn thương não không hồi phục hoặc thậm chí chết não xẩy ra

Các biểu hiện không đặc hiệu của tăng áp lực nội sọ

Đau đầu, buồn nôn, nôn, tăng huyết áp, nhịp chậm, phù gai thị, liệt dây VI, nhìn mờ thoáng qua và biến đổi mức ý thức

Tình trạng tụt móc hồi hải mã (Uncal herniation)

Do tổn thương trên lều ở một bên gây nên và có thể tiến triển nhanh. Tình trạng này biểu hiện bằng: Giảm mức ý thức (Glasgow tụt điểm) dãn đồng tử cùng bên với khối choáng chỗ và liệt nữa người bên đối diện

Tình trạng tụt não ở trung tâm

Do tổn thương trên lều vùng giữa hay cả hai bên gây nên. Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm tình trạng ý thức xấu dần, nhịp thở kiểu Cheyne- Stokes hay hô hấp bất thường tiếp theo bằng tăng thông khí nguồn gốc trung ương, đồng tử ở vị trí giữa và mất phản xạ với ánh sáng, mất dấu hiệu 2 mắt liên hợp lên trên và các chi ở tư thế duỗi cứng.

Tụt hạnh nhân tiểu não (Tonsillar herniation)

Xẩy ra khi áp lực trong hố sau đẩy hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm chèn ép vào tuỷ. Biểu hiện lâm sàng bằng biến đổi ý thức và rối loạn nhịp thở hay ngừng thở

C. Cận lâm sàng

1. Các XN thường quy và cần thiết

XN sinh hoá máu: Đường huyết, điện giải đồ, Urê/Creatinin

Cấy máu nếu sốt, tìm kí sinh trùng sốt rét nếu nghi vấn hay ở vùng dịch tễ

Khí máu động mạch

Độc chất: Thuốc, rượu, chất độc nghi vấn

Chức năng gan: SGOT/SGPT

Đông máu: Thời gian prothrombin, thời gian Quick

2. Chụp CT não: Nếu có điều kiện và được tiến hành càng sớm càng tốt khi tình trạng BN ổn định để quyết định có chỉ định can thiệp phẫu thuật thần kinh cấp cứu hay không và loại trừ tình trạng tụt não

3. Chọc nước não tuỷ:

Khi kết quả CT và các xét nghiệm thường quy không gợi ý chẩn đoán bệnh căn hôn mê

Khi bệnh nhân có hội chứng màng não + nhiễm khuẩn nghi vấn viêm màng não. Khi nghi vấn bệnh nhân bị viêm màng não mủ, điều trị bao vây bằng kháng sinh phải được tiến hành theo kinh nghiệm mà không cần chờ tới khi có kết quả nước não tuỷ.

Chống chỉ định chọc dịch não tuỷ: Khi có khối choáng chỗ hay có đẩy lệch đường giữa trên phim chụp CT Scan

4. Điện não đồ: Bất thường trong hầu hết các tình trạng bệnh lý gây suy giảm ý thức song điện não đồ có thể giúp định hướng 1 chẩn đoán như

Trong một số bệnh lý như hôn mê gan, viêm não Herpes, ngộ độc barbituric và các thuốc gây mê khác có ảnh hưởng tới điện não đồ một cách đặc trưng, song không nhất thiết phải có mới chẩn đoán được.

Các sóng động kinh điện học (không gây cơn co giật trên lâm sàng) có thể được chẩn đoán bằng điện não đồ.

Dạng điện não đồ bình thường và đáp ứng với thức tỉnh trên bệnh nhân hôn mê gợi ý hôn mê do căn nguyên tâm thần.

VII. ĐIỀU TRỊ

A. Điều trị ban đầu bệnh nhân hôn mê:

Duy trì chức năng sống: Bảo đảm đường thở, nhịp thở, tuần hoàn và tình trạng oxy hoá máu, duy trì thân nhiệt.

Bất động cổ nếu có bất kỳ nghi vấn chấn thương vùng cổ tới khi loại trừ chắc chắn bệnh nhân không bị tổn thương vùng tuỷ cổ.

Đặt một đường truyền tĩnh mạch chắc chắn và duy trì đường truyền

Một số phác đồ điều trị ban đầu cho bệnh nhân hôn mê chưa rõ nguyên nhân

Thiamin 100mg sau đó tiêm Glucoỳa với liều 1g/kg TM nhanh

Nghi vấn ngộ độc thuốc:

+ Naloxon 0,4- 2mg tiêm TM/bắp/ hay qua ống NKQ

+ Flumaỳenil (Anexat) tiêm TM nhanh 0,2mg, nhắc lại nếu cần sau 1 phút tới tổng liều 1mg.

B. Điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu

Ngoài các chỉ định phẫu thuật thần kinh, các hôn mê đều phải điều trị nội khoa.

Tổ chức não bị đe doạ bởi:

Thiếu oxy tổ chức đặc biệt là do thiếu máu não

Thiếu glucose

Rối loạn điện giải

Phù não

Hồi sức nhằm giải quyết các vấn đề đó

Hồi sức hô hấp

Có tầm quan trọng hàng đầu: khai thông đường dẫn khí, cung cấp oxy, hỗ trợ hô hấp. Đặt ống nội khí quản, mở khí quản nếu cần.

Hồi sức tuần hoàn

Việc cung cấp oxy lên não phụ thuộc vào cung lượng máu lên não, tức là phụ thược vào tình trạng huyết động. Tuỳ theo nguyên nhân gây rối loạn huyết động có thể truyền dịch hoặc dùng thuốc trợ tim.

Cân bằng điện giải và thẩu thấu.

Cân bằng nước và natri là cơ bản nhất, nhưng tránh hồi phục quá nhanh. Thí dụ trong hôn mê tăng thẩm thấu, truyền quá nhanh dịch nhược trương kèm theo insulin có thể gây ngộ độc nước, phù não.

Cân bằng toan-kiềm

Cũng tuân theo nguyên tắc tránh hồi phục quá nhanh.

Sửa chữa toan chuyển hoá quá nhanh bằng các chất kiềm có thể gây ức chế hô hấp tạm thời làm nước não tuỷ toan nhiều hơn.

Toan nước não tuỷ xuất hiện nhanh do ức chế hô hấp làm tăng PaCO2 và khó điều chỉnh ngay bằng Bicarbonat.

Cung cấp đủ năng lượng cho não hoạt động – Truyền glucose nếu bệnh nhân có hạ đường huyết.

Nuôi dưỡng đầy đủ.

Phát hiện và điều trị tăng áp lực nội sọ và tụt não

Các biện pháp làm giảm áp lực nội sọ

Hạn chế dịch đưa vào, dùng dung dịch đẳng trương và để đầu cao 300

Tăng thông khí: Dùng oxy liều cao

Duy trì tăng thông khí với đích cần đạt được là PaCO2 25-30 mmHg

Tác dụng tối đa xuất hiện trong vòng 2-30 min. Biện pháp có tác dụng hữu ích trong thời gian ngắn và có thể giúp cứu nguy trong các ca tụt não nguy hiểm Không có chỉ định giảm PCO2 <25 mmHg do có thể gây giảm quá mức dòng máu não

Bài niệu thẩm thấu

Mannitol dùng với liều tấn công 1g-2g /kg/lần truyền TM nhanh trong 10-20min, sau đó dùng liều duy trì 0,25 g/kg x 6h/lần

Tác dụng điều trị bắt đầu sau vài phút, đạt tới tác dụng đỉnh trong vòng 90 min và giảm dần tác dụng sau vài giờ

Khi sử dụng mannitol nêu lưu ý dùng nhắc lại để tránh nguy cơ phù não tái phát và theo dõi đề phóng nguy cơ tăng áp lực thẩm thấu máu (tốt nhất là duy trì áp lực thẩm thấu huyết tương < 315 mOsmol/l)

Steroid: Dexamethason dùng bắt đầu 10 mg sau đó 4 mg/6h TM giúp làm giảm tình trạng phù xung quanh khối u hay khối abcess. Thuốc có tác dụng tốt nhất trong chống phù não do u não

Dùng thiopental (Barbituric coma)

Dùng liều 7,5 mg/kg/h TM trong 3h sau đó truyền 2-3 mg/kg/h. Duy trì áp lực nội sọ < 15 mmHg, HA trung bình > 70 mmHg và nồng độ pentobarbital 25-40 mg/l

Chỉ định khi biện pháp tăng thông khí, bài niệu thẩm thấu không kết quả

Điều trị nguyên nhân nếu được

Phẫu thuật nếu tổn thương có thể mổ được và có chỉ định mổ

Điều trị viêm màng não mủ: Kháng sinh thích hợp

Xuất huyết dưới nhện: Hội chẩn phẫu thuật thần kinh và dùng nimodipin

Điều trị cơn co giật: Dùng các thuốc chống co giật

Dùng thuốc cắt cơn giật nhanh: Nhóm benỳodiaỳepin

Valium TM trực tiếp liều 5-10 mg

Loraỳepam liều 2-4 mg TM

Dùng thuốc chống co giật tác dụng kéo dài

Phenyltoin: liều 20 mg/kg. Tác dụng chống co giật xuất hiện sau dùng thuốc

20 phút. Một số BN cần dùng liều 30 mg/kg mới cắt được cơn giật

Phenobarbital

Chỉ định khi phenyl không cắt được cơn giật sau khi dùng liều tối đa

Liều phenobarbital là 5-10 mg/kg, tăng dần tới khi cắt được cơn giật. Nói chung một liều bolus TM 20 mg/kg giúp đạt được nồng độ huyết thanh khoảng 20 mg/ml là đủ để cắt hầu hết các cơn co giật. Tốc độ truyền không nên quá 50 mg/phút. Nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết tương đạt được trong vòng 1giờ sau khi dùng TM

Gây mê toàn thân (barbituric coma) hay dùng thuốc dãn cơ toàn thân.

Các biện pháp chung

Thông đái.

Chống loét

Chống ứ đọng tĩnh mạch, chống huyết khối: bằng enoxaparin

Chống viêm tắc tĩnh mạch do đặt catheter

Bảo vệ mắt bằng nhỏ mắt và trong hôn mê sâu phải dùng băng dính gắn mi mắt lại.

Dẫn lưu đường hô hấp, kháng sinh chống bội nhiễm phổi.

Chống tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt

Nuôi dưỡng đầy đủ: Đặt sonde dạ dầy cho ăn qua sonde.

Bảo vệ não

Dựa vào thực nghiệm não chịu đựng được tình trạng giảm oxy khi được nghỉ ngơi. – Phương pháp: dùng thuốc an thần barbituric (thiopental, pentobarbital). Liều lượng còn chưa rõ ràng, từ 4-10 gam/24 giờ đối với thiopental. Sử dụng điện não đồ để có tình trạng giảm điện động chu kỳ thậm chí để đạt mức đường đẳng điện.

Tác dụng: làm giảm áp lực nội sọ, chống phù não, chống co giật, chống giẫy giụa và làm thông khí được dễ dàng.

Nhược điểm:

+ Không theo dõi được tình trạng tinh thần bệnh nhân

+ Nguy cơ truỵ mạch làm cho cung lượng máu lên não giảm càng làm tăng thiếu oxy não.

Các trường hợp có kết quả khi dùng thiopental:

+ Hôn mê sau ngừng tim

+ Hôn mê sau cơn động kinh toàn thể

+ Hôn mê do thiếu oxy não hay thiếu máu đột ngột do tai nạn ( gây mê, thủ thuật, chụp động mạch não, thắt cổ ).

Tài liệu tham khảo:

Vũ Văn Đính (1998), “ Chẩn Đoán Và Xử Trí Hôn Mê”, Hồi Sức Cấp Cứu, NXB Y Học 1998, Tập I, Tr 112-151.

Nguyễn Xuân Thản (2003), “ Hôn Mê, Chết Não Và Các Trạng Thái Rối Loạn Ý Thức ”, Bệnh Học Thần Kinh, NXB Quân Đội Nhân Dân, Tr 11-22.

Hoàng Văn Thuận (2004), “ Hôn Mê Và Rối Loạn ý Thức”, Thần kinh học lâm sàng, NXB Y Học, Tr 9-

Nguyễn Xuân Thản (2004), “Chết não”, Thần kinh học lâm sàng, NXB Y Học, Tr 15-20.