Chăm sóc bệnh nhân lạm dụng thuốc

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

Cocain

Mặc dù việc sử dụng trái phép cocain đã giảm xuống vào đầu những năm 1980, việc lạm dụng cocain lại tăng lên đáng kể vào năm 1985 với sự xuất hiện trên thị trường loại cocain “crack”. Crack là một dạng chất gây nghiện của cocain có thể mua được với giá rẻ (khoảng 5-10 USD). Nghiện cocain crack đã thay đổi cocain từ một loại thuốc dành cho những tầng lớp giàu có thành loại thuốc phổ biến cho các tầng lớp kinh tế xã hội thấp và nghèo khó. Cocain tiếp tục là một trong những loại thuốc bị cấm sử dụng được báo cáo là phổ biến nhất dẫn đến các trường hợp bị cấp cứu. Tuổi trung bình của những người sử dụng cocain đã giảm đáng kể và số lượng phụ nữ lạm dụng cocain đã tăng lên từ giữa những năm 1980.

Cocain hydrochlorid là một chất tan trong nước và có thể tiêm tĩnh mạnh hoặc hít. Cocain hydrochlorid không hút được bởi vì nó dễ phân ly. Nếu như hoà tan trong ether và chưng cất thì thành phần chính của nó (thành phần tự do) sẽ kết tủa và chất này có thể hút được. Cocain crack được sản xuất bằng cách hoà tan cocain hydrochlorid trong natri bicarbonat và chưng cất tách nước. Sau đó nó tạo thành dạng viên cứng có thể hút được. Thuật ngữ “crack” xuất hiện là do âm thanh tạo ra khi những viên cứng này được hơ nóng và hút.

Ảnh hưởng

Cocain gây nên trạng thái hưng phấn, nói nhiều, tăng sức lực và tăng sự tự tin; nó dẫn đến tình trạng thao thức, bồn chồn. Trạng thái hưng phấn nhanh chóng được tiếp theo bằng sự thất vọng đặc trưng bằng sự trầm cảm, kích thích, bồn chồn và cảm giác bực bội không thoải mái. Khi người nghiện bắt đầu cảm thấy sự thất vọng, họ thường sử dụng nhiều cocain hơn và kết quả là tăng nồng độ trong máu, thường gây nên biến chứng y học và có thể tử vong. Các biểu hiện thường gặp của bệnh nhân nghiện cocain được liệt kê trong bảng 60.1. Các dấu hiệu thực thể gợi ý nghiện cocain bao gồm sự kích động, mất nước, kém dinh dưỡng, mạnh nhanh, tăng huyết áp, chảy nước mũi, lông mày bị cháy xém (do hút viên crack hoặc các dạng tự do của cocain), ho, thở rít, răng bẩn, ngoại hình bẩn thỉu, nhếch nhác.

Biến chứng

Ba biến chứng tim mạch chủ yếu của việc nghiện cocain là tăng huyết áp, thiếu máu cục bộ cơ tim và loạn nhịp tim. Nhiễm độc cơ tim có thể xảy ra đối với cả ba loại đường dùng (hít, tiêm chích, khí dung). Những người nhạy cảm với cocain hoặc có bệnh động mạch vành, các triệu chứng tim có thể xẩy ra ngay cả với liều tương đối thấp cocain. Ảnh hưởng của cocain trên các biểu hiện tim mạch là do ức chế tái bắt giữ norepinephrin tại các synap thần kinh. Lượng norepinephrin vượt quá mức gây tăng nhịp tim và tăng huyết áp; đồng thời co thắt mạnh vành làm giảm cung cấp oxy cơ tim. Lưu lượng tim tăng cùng với giảm oxy gây ra đau ngực ở 1/2 đến 2/3 số trường hợp nghiện cocain nặng.

Bảng 60.1. Các biểu hiện chủ yếu của cocain

—————————————–

Đau ngực

Cơn co giật mới xuất hiện

Viêm xoang tái phát

Lo lắng

Ho

Các biểu hiện mạn tính ở mũi

Đau đầu

Rối loạn giấc ngủ

Rối loạn sinh lý

————————————-

Tăng huyết áp thường đáp ứng với diazepam 5-10mg tiêm tĩnh mạnh, nhắc lại 3 liều nếu cần thiết. Nếu như huyết áp không giảm có thể sử dụng thuốc chẹn kênh calci bởi vì chúng làm giảm co thắt mạch vành một cách có hiệu quả trong trường hợp sử dụng quá liều cocain. Nếu như thuốc này không có tác dụng thì có thể tiêm tĩnh mạnh natri nitroprussid. Nên tránh dùng các thuốc chẹn kênh βtrừ khi chúng có hoạt động ức chế a để phòng ngừa tăng huyết áp nghịch thường.

Cocain gây thiếu máu cục bộ cơ tim và đau ngực. Nên nghi ngờ có nghiện cocain ở bất kỳ bệnh nhân trẻ tuổi nào có biểu hiện đau ngực. Khi kiểm tra có benzoylecgonin dương tính ở trong nước tiểu (chất chuyển hoá của cocain) khẳng định bệnh nhân đã dùng cocain. Khi uống rượu sẽ sinh ra đồng thời chất cocaethylen gây ngộ độc thuốc kéo dài. Các thay đổi do thiếu máu cục bộ thường gặp trên điện tâm đồ. Không thể phân biệt trên lâm sàng các bệnh nhân có đau ngực do dùng cocain với bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim. Các bệnh nhân thường không chịu nhận có sử dụng cocain. Nếu như các bệnh nhân bị “suy sụp” do quá liều cocain, họ có thể có biểu hiện đau ngực đáng kể nhưng họ không báo cáo về điều đó. Đánh giá người nghiện cocain có biểu hiện đau ngực cũng bị lẫn lộn bởi sự tăng creatinin kinase gây nên bởi hiện tượng tiêu cơ vân do dùng cocain.

Cả hai loại thuốc chẹn kênh calci và nitroglycerin đều làm giảm co thắt mạch vành gây ra bởi cocain. Điều trị tan sợi huyêt được chỉ định để phòng ngừa nhồi máu cơ tim có liên quan đến cocain trừ trường hợp nghi ngờ có xuất huyết dưới nhện hoặc phình tách động mạnh chủ. Các bệnh nhân có nhồi máu cơ tim do cocain gây ra không nên điều trị bằng thuốc chẹn β. Nghiện cocain mạn tính gây ra xơ hoẵ cơ tim và suy tim sung huyết.

Rối loạn nhịp tim thường gặp nhất đi cùng với quá liều cocain là nhịp nhanh nhưng nó thường mất đi tự nhiên khi thuốc được chuyển hoá hoặc khi sử dụng thuốc giải lo âu. Không có những lời khuyên rõ ràng về điều trị rối loạn nhịp gây ra bởi cocain. Khoảng 1/3 số bệnh nhân ngộ độc cocain điều trị trong các phòng cấp cứu bị nhiễm toan và nên được điều trị bằng natri bicarbonat. Thuốc chẹn kênh calci có thể có ích cho những trường hợp rối loạn nhịp nhĩ nặng. Ngược lại, nên tránh dùng thuốc chẹn kênh p. Vì cocain có các đặc tính tương tự với các thuốc chống loạn nhịp nhóm 1 (procainnamid và quinidin), nó có khả năng làm tăng độc tính nếu như dùng những thuốc này để điều trị các rối loại nhịp do cocain. Nếu bệnh nhân cảm thấy “cái chết đang đến gần” thì biểu hiện suy tuần hoàn có thể nổi trội. Sự sảng khoái nhanh chóng chuyển sang tình trạng kích thích có kèm theo ảo giác. Sau giai đoạn đầu có tăng mạch và huyết áp, bệnh nhân có thể nhanh chóng rơi vào tình trạng hạ huyết áp và rối loạn nhịp tim đe dọa tử vong. Các biến chứng tim mạch khác gây ra do quá liều cocain bao gồm vỡ động mạnh chủ, viêm nội tâm mạc bán cấp và cấp (đối với những trường hợp tiêm chích qua đường tĩnh mạch), viêm màng tim phổi, phì đại thất trái

Những người buôn lậu có thể nuốt một túi lớn cocain để đề phòng bị phát hiện (“túi trong người”). Khi các túi này vỡ ra gây ngộ độc cocain nặng, có thể điều trị bằng than hoạt (50-100g ở người lớn) và thuốc tẩy. Ở những người này có thể có tăng nhiệt độ cơ thể và nên được điều trị tích cực bằng làm lạnh nhanh để phòng ngừa tiêu cơ vân và tiếp theo là suy thận.

Các cơn co giật thường đi cùng với quá liều cocain. Cocain làm giảm ngưỡng co giật và tăng nhiệt độ cơ thể làm cho cơ thể nhậy cảm hơn với co giật. Tăng nhiệt độ cơ thể là do co thắt mạch và tăng hoạt động cơ. Cơn co giật cũng có thể gây tử vong khi bệnh nhân lạm dụng trầm trọng. Trẻ em hút cocain không có chủ ý ở những nơi sản xuất cocain crack hoặc những khu vực hút cocain crack có thể bị co giật. Xét nghiệm sàng lọc tìm độc chất của cocain trong nước tiểu được đề nghị dùng cho tất cả trẻ em khi chúng có biểu hiện co giật đầu tiên. Diazepam tiêm tĩnh mạch là biện pháp điều trị được lựa chọn cho cơn co giật do cocain.

Tai biến mạnh não xẩy ra cùng với quá liều cocain. Xuất huyết dưới nhện có thể do vỡ các phình mạch hoặc dị dạng động tĩnh mạch. Nhồi máu não đi kèm với quá liều cocain có thể do cocain làm co thắt mạch. Xét nghiệm độc chất trong nước tiểu nên làm ở bất kỳ người trẻ tuổi nào có các triệu chứng đột quị. Một số trường hợp được ghi nhận là bị nhồi máu não ở trẻ mới sinh ra từ các bà mẹ có nghiện cocain trong lúc mang thai. Nghiện cocain nên được đặt ra ở những bệnh nhân đột nhiên có biểu hiện đau đầu dữ dội mà biểu hiện này có thể có trước khi tai biến mạnh não.

Các biến chứng sản khoa nặng bao gồm rau bong non, sẩy thai tự nhiên, đẻ non và đẻ ra thai chết đã tăng lên ở phụ nữ có thai nghiện cocain. Các bào thai còn nằm trong tử cung của các bà mẹ dùng cocain thường bị rối loạn nhịp nhĩ và thất, suy tim sung huyết, ngừng tuần hoàn hô hấp và chết thai. Trẻ mới sinh có thể có các triệu chứng cai cocain bao gồm hay bị kích thích, run rẩy và biếng ăn. Liên kết mẹ-con kém. Mặc dù ảnh hưởng lâu dài chưa rõ ràng, những đứa trẻ sinh ra từ những bà mẹ nghiện cocain có thể chậm phát triển và bị các rối loạn giảm tập trung.

Các triệu chứng tâm thần thường gặp nhất khi nghiện cocain là hoang tưởng, lo âu và trầm cảm. Hoang tưởng xẩy ra ở 80%-90% số người nghiện cocain nặng và những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị loạn thần. Loạn thần (tương tự như loạn thần do amphetamin) dường như có giai đoạn tâm thần phân liệt cấp nhưng mất đi trong vòng 12- 24 giờ. Ảo giác được gọi là “ánh sáng trắng như tuyết” (ảo giác nhìn như có ánh đèn) và “rệp bò” (ảo giác về xúc giác và thị giác) thường đi cùng với nghiện cocain. Lo lắng thường dẫn đến tình trạng kích thích và các cơn hoảng loạn. Các bệnh nhân thường có’các triệu chứng cai khi thôi không dùng cocain. Lúc đầu, bệnh nhân trỏ nên buồn ngủ và thờ ơ. Trầm cảm thường xuất hiện sau khi dừng cocain và bệnh nhân thường có mất khoái cảm nặng kéo dài vài tháng.

Hút cocain có thể gây ra ho có đờm màu đen và khó thở. Ho ra máu và tràn khí màng phổi tự nhiên thường có ở người nghiện cocain crack. Phù phổi (không do tim) có thể là một phản ứng quá mẫn cấp tính. Các bệnh nhân với “hội chứng phổi do hút crack” có sốt, co thắt phế quản rõ, thâm nhiễm phổi, tăng bạch cầu ưa acid, ngứa nhiều và tăng immunoglobulin E (IgE). Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn và viêm phổi tổ chức (BOOP) đã được báo cáo là thấy ở người sử dụng cocaine crack. cả hai bệnh này – bệnh phổi do hút crack và BOOP có thể đáp ứng với steroid toàn thân liều cao. Các cơn hen có thể trở nên trầm trọng hơn do hút cocaine crack. Các chất ô nhiễm trong crack cũng có thể gây viêm phế quản và viêm khí quản.

Tiêu cơ vân nặng thường hiếm gặp nhưng những trường hợp nhẹ lại thấy ở 1/3 số bệnh nhân đến phòng cấp cứu vì quá liều cocain. Ở những trường hợp nặng, 15% số bệnh nhân chết vì suy gan thận và đông máu nội mạch rải rác. Tiên lượng tồi hơn với tăng thân nhiệt, co giật và giảm huyết áp. Tiêu cơ vân là một cấp cứu nội khoa và đòi hỏi được điều trị tích cực đề phòng tử vong. Điều trị ban đầu nên tập trung vào việc phòng ngừa các tổn thương thận và gây bài niệu. Tăng thân nhiệt nên được điều trị tích cực bằng biện pháp làm lạnh để phòng tiêu cơ vân. Nên giảm hoạt động của cơ và phòng ngừa co giật để giới hạn hiện tượng tiêu cơ vân.

Hầu hết các bệnh nhân hít cocain có viêm xoang mạn tính. Họ có thể có viêm một bên mũi (cocain thường được hít một lần bằng một bên mũi, vì vậy chỉ có một bên mũi vị viêm). Viêm mũi mạn tính, thủng vách ngăn mũi và áp xe răng thường gặp ở người hít cocain. Các bệnh nhân nghiện cocain thường có nguy cơ cao về hành vi tình dục làm cho họ dễ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục và bệnh do virus HIV.

Ngộ độc opiat

Heroin là một loại opiat gây nghiện hay gặp nhất. Tại các phòng cấp cứu việc lạm dụng opiat đã tăng lên gấp đôi từ năm 1990 đến 1995. Quá liều opiat xảy ra ở những người mới nghiện và ở những người đã nghiện từ lâu nhưng đã dừng sử dụng và mất khả năng dung nạp thuốc khi mà độ tinh khiết của thuốc gây nghiện thông thường tăng lên và khi có những opiat mạnh hơn (ví dụ fentanyl) được dùng thay thế heroin. Đôi khi quá liều nặng xảy ra ở những người nuốt túi heroin trong người. Tiền sử của người nghiện heroin thường được kể lại từ bệnh nhân, bạn bè họ hoặc gia đình của bệnh nhân hoặc từ hồ sơ của bệnh viện.

Biểu hiện của các dấu hiệu và triệu chứng do quá liều opiat là trạng thái sững sờ, co đồng tử, hạ huyết áp, mạch chậm và giảm nhu động ruột. Thường có dấu vết chích ở những trường hợp nặng hơn, suy hô hấp với biểu hiện ngừng thở và phù phổi có thể xảy ra. Cơn co giật thường thấy cùng với quá liều meperidin và propoxyphen. Xét nghiệm sàng lọc tìm độc chất trong nước tiểu phát hiện thấy hầu hết các loại opiat (ngoại trừ fentanyl).

Naloxon là thuốc đầu tiên được dùng để điều trị quá liều opiat. Một liều tiêm tĩnh mạch ban đầu từ 0,4-2mg thường làm đảo ngược tác dụng của opiat. Liều này có thể được nhắc lại cứ sau 2-3 phút và tổng liều 10-20mg. Liều cao hơn naloxon cần thiết cho những trường hợp quá liều codein, propoxyphen và pentazocin. Các bệnh nhân có phù phổi nên đặt nội khí quản. Nếu cần thiết thì cho hô hấp hỗ trợ với áp lực dương tính cuối thì thở ra. Các thuốc lợi tiểu và nhóm digitalis không có hiệu quả để điều trị phù phổi do opiat. Naloxon được ghi lại là gây ra phù phổi khi dùng liều cao. Thời gian bán huỷ của naloxon ngắn hơn hầu hết các loại opiat khác, vì vậy các bệnh nhân nên cần được điều trị với liều nhắc lại naloxon. Với những trường hợp quá liều propoxyphen và methadon, có thể dùng naloxon nhỏ giọt tĩnh mạch (0,2-0,8 mg/giờ). Một số tác giả cho rằng các bệnh nhân nghiện heroin không cần phải nhập viện nếu họ trong trạng thái ổn định. Các bệnh nhân có ý định tự tử dùng các thuốc có khả năng gây nghiện khác hoặc những người bị nghi ngờ có sử dụng opiate nên được nhập viện để theo dõi.

Phụ nữ có thai nghiện heroin hoặc các bệnh nhân có thai dùng methadon là một vấn đề đặc biệt. Do có quá nhiều nguy cơ xảy ra các biến chứng nghiêm trọng đối với thai nhi, những phụ nữ mang thai không nên cai opiat. Họ nên duy trì methadon trong suốt thai kỳ. Hội chứng cai ở trẻ sơ sinh đặc trưng bởi tăng hoạt động, tình trạng kích thích, tăng phản xạ, ngáp vặt, khó thở nhanh, run tay kiểu tremors và các cơn máy cơ, ngủ kém, nôn và ỉa chảy. Mọi nỗ lực nên làm để thay đổi môi trường cho trẻ và giảm các kích thích bên ngoài. Phénobarbital và paregoric được dùng để điều trị cai cho trẻ sơ sinh.

Các amphetamin

Số bệnh nhân nằm lưu tại các phòng cấp cứu do lạm dụng amphetamin tăng lên một cách đáng kể. Việc xuất hiện amphetamin “đá băng – Ice” có thể là nguyên nhân dẫn đến sự tăng đáng kể này. Ice (Hawaiian ice) là loại methamphetamin sản xuất ở vùng Viễn Đông và được buôn lậu qua Hawaii vào lục địa của Mỹ. Crack và crank là hai thuật ngữ thông dụng mà thường bị lẫn lộn. Crank là tên thông thường dùng cho methamphetamin có thể sử dụng ở dạng uống, tiêm hoặc hít. Crack là thành phần tự do của cocain.Các và ảnh hưởng các biến chứng của quá liều amphetamin tương tự như của cocain ngoại trừ amphetamin có thời gian bán huỷ dài hơn.

Kích thích là triệu chứng thường gặp nhất do quá liều amphetamin. Ảo giác, có ý định tự tử, hoang tưởng và lú lẫn có thể xảy ra. Các triệu chứng về tim mạch bao gồm đau ngực, đánh trông ngực và nhồi máu cơ tim. Các dấu hiệu cấp tính của ngộ độc amphetamin gồm tăng huyết áp, tăng nhịp tim, giãn đồng tử, run, rối loạn nhịp tim và tăng phản xạ. Ảnh hưởng lâu dài của nghiện amphetamin bao gồm giảm độ tập trung, thay đổi khí sắc nhanh chóng, sút cân, hoang tưởng kiểu paranoia và hung bạo. Loạn thần do amphetamin là sự phối hợp giữa hoang tưởng paranoia với ảo giác. Nó có thể được điều trị bằng benzodiazepin.

Cần sa

Cần sa là loại thuốc gây nghiện bị cấm hay gặp nhất. Gần đây việc sử dụng thuốc tăng lên ở thanh thiếu niên và nhận thức về ảnh hưởng có hại của cần sa đã giảm xuống.Cần sa là một hỗn hợp nhiều thành phần trong đó chủ yếu là chất kích hoạt tâm lý – A 9 (THC). Hashish, loại mạnh hơn cần sa thông thường, là loại chất tổng hợp khô từ nhị hoa của cây Sinsemilla là một dạng của cần sa không có hạt và nó mạnh xấp xỉ gấp đôi hashish, cần sa được hút bằng “ông điếu”, “điếu bát” hoặc bằng “bongs” (dụng cụ hút thuốc làm mát bằng nước hoặc không khí giúp cho người hút nuốt được nhiều thuốc hơn và ít bị rát hơn). Hút cần sa có mùi hắc, có thể xác định được trên quần áo của những người nghiện cần sa.

Các bệnh nhân hút cần sa đạt được tới tình trạng sảng khoái và thư giãn. Người nghiện trở nên ít bị ức chế và cười tự nhiên, cần sa có thể pha lẫn với các thuốc khác như là cocain, phencyclidin (PCP) hoặc các thuốc gây ảo giác khác gây ra các phản ứng rất kỳ quặc. Cần sa rất ưa mỡ với thời gian bán huỷ khoảng 3 ngày. Sự giảm tập trung, khả năng đánh giá và phối hợp có thể bị kéo dài tới 2 ngày sau khi hút cần sa.

Hút cần sa mạn tính gây nên tình trạng phụ thuộc vái mức dung nạp tăng lên và xuất hiện triệu chứng cai khi ngừng thuốc. Triệu chứng cai bao gồm tình trạng kích thích, ngủ gà, tăng giấc ngủ và tăng luỢng thức ăn có nhiều carbohydrat (“nhai cần sa”). Trầm cảm và lo lắng là ảnh hưởng thường gặp của dùng cần sa kéo dài. Dấu hiệu thực thể thường gặp nhất của lạm dụng cần sa là mạch nhanh và viêm kết mạc (những người nghiện có có thể che dấu viêm kết mạc bằng sử dụng thuốc nhỏ mắt), cần sa có thể làm suy yếu hệ thống miễn dịch, một vấn đề đặc biệt quan trọng khi chăm sóc các bệnh nhân có HIV (+).

Xét nghiệm nước tiểu là phương pháp có hiệu quả nhất để sàng lọc các bệnh nhân nghi ngờ có nghiện cần sa. Ở người nghiện hàng ngày, xét nghiệm độc chất có thể dương tính trong vài tuần. Sau khi dùng một liều thì xét nghiệm nước tiểu dương tính trong vòng 3-4 ngày. Khi một thiếu niên có biểu hiện hư hỏng ở trường học hoặc có thay đổi tính cách và hành vi một cách rõ nét thì nên làm xét nghiệm sàng lọc tìm cần sa trong nước tiểu trước khi kiểm tra về mặt tâm lý thông thường hoặc về các bệnh tâm thần (xem chương 22).

Các chất gây nghiện tổng hợp

Các chất gây nghiện tổng hợp là những hợp chất có các dẫn xuất hoá học thay đổi của các chất đã được kiểm soát. Thuốc đã được thay đổi chút ít theo tình hình thực tế để sinh ra các ảnh hưởng làm thay đổi trạng thái tinh thần đặc biệt. Nhiều biến chứng của thuốc gây nghiện tổng hợp là do sự ô nhiễm của các sản phẩm phụ trong quá trình sản xuất trên cơ sở phòng thí nghiệm của các thuốc gây nghiện tổng hợp này. Chất gây nghiện tổng hợp được biết tới nhiều nhất là ecstasy (3,4-methylenedioxymethamphetamin, hoặc MDMA), chất thường được sử dụng trong các buổi tụ tập. MDMA được dùng bằng đường uống. Thuốc gây ra trạng thái hưng phấn, tăng sự mong muốn được coi trọng, tăng các kỹ năng giao tiếp và tăng nhu cầu tình cảm. Các tác dụng có hại gồm có nghiến răng, nhịp tim nhanh, các cơn hoảng loạn, buồn nôn và nôn, rung giật nhãn cầu, ức chế sự xuất tinh, mót tiểu tiện. Sự thất vọng sau khi dùng MDMA kéo dài từ 1-3 ngày và được đặc trưng bằng sự uể oải, đau cơ, đau nhức hàm, trầm cảm, mất tập trung. Càng dùng nhiều thuốc thì ảnh hưởng độc càng tăng và tác dụng gây hưng phấn giảm xuống.

Thuốc gây ảo giác

Thuốc gây ảo giác được định nghĩa là những thuốc gây ra ảo giác về thị giác, thính giác, xúc giác và một số trường hợp ảo giác về khứu giác. Lysergic acid diethylamid (LSD) là thuốc gây ảo giác thường gặp nhất và mạnh nhất. Nó là một acid dạng chấm, dạng khối, dạng ô cửa hoặc dạng giấy thấm. LSD có thể gây ra những hành vi kỳ quặc bắt đầu vài phút sau khi dùng thuốc, đỉnh cao sau 3-4 giờ và kéo dài khoảng 12 giò. Hoang tưởng, trầm cảm, lo lắng và các cơn hoảng loạn đi kèm với “những cuộc gây rối”. Các bệnh nhân có phản ứng bất lợi với thuốc gây ảo giác có thể nhầm với các bệnh nhân có phản ứng tâm thần phân liệt. Các bệnh nhân ngộ độc thuốc gây ảo giác có: 1) không có tiền sử bệnh tâm thần, 2) nói với bạn họ có dùng thuốc, 3) và có ảo giác nhìn thay thế nghe. Khám thực thể bệnh nhân có giãn đồng tử rõ, mạch nhanh, vã mồ hôi và sốt. Bệnh nhân thường có thể xuống giọng trong khu vực kín. Đối với trường hợp kích động nặng nếu cần có thể dùng benzodiazepin, đôi khi haloperidol cần thiết cho những trường hợp kích động nhiều. Bệnh nhân có thể chịu ảnh hưởng kéo dài của LSD gồm hồi tưởng (flashback), loạn thần phản ứng trầm cảm và thay đổi nhân cách kéo dài.

Phencyclidin

Các biến chứng của lạm dụng phencyclidin (PCP) vẫn gặp ở các phòng cấp cứu. Ngô độc PCP thường bị bỏ sót về mặt chẩn đoán và thầy thuốc nên mận biết khả năng gây ngộ độc của PCP cũng như các dấu hiệu và triệu chứng. Ngộ độ.: PCP có thể xẩy ra ở người trưởng thành và các bệnh nhân có thể không biết rằng họ cã dùng thuốc. PCP có thể hút cùng với cocain. PCP liều thấp gây ra hưng phấn và an thần. Liều tăng lên có thể gây ra tăng huyết áp, co cứng cơ, co giật và hôn mê. Dấu hiệu rung giật nhãn cầu, thay đổi hành vi một cách nhanh chóng và co cứng cơ giúp phân biệt ngộ độc PCP với trạng thái kích thích và ảo giác d( quá liều. Xét nghiệm tìm thuốc trong nước tiểu giúp cho chẩn đoán ngộ độc PCP.

Việc điều trị ngộ độc PCP phụ thuộc vào giai đoạn bị ngộ độc. Trường hợp ngộ độc nhẹ có thể điều trị bằng nghỉ ngơi, theo dõi và dùng benzodiazepin cho trường hợp có hành vi kích động. Benadryl có thể dùng đối với trường hợp có các phản ứng kiểu rối loạn trương lực. Nên tránh những gò bó cơ thể vì nó có thể làm tăng nguy cơ tiêu cơ vân. Dùng than hoạt có thể loại bỏ được thuốc và ngừa tái hấp thu. Có thể dùng propanolol tiêm tĩnh mạch đối với trường hợp có tăng huyết áp nghiêm trọng và mạch nhanh. Nên đặt ống thông đái cho bệnh nhân để phòng ngừa bí tiểu tiện. Dùng furosemid (Lasix) có thể tăng lượng nước tiểu và tăng bài tiết PCP. Ánh hưởng độc của PCP có thể kéo dài tới 24 giờ.

Các chất dễ bay hơi

Lạm dụng các chất dễ bay hơi (xăng, keo dán máy bay, các chất tẩy, Freon, mực in, và gaz của bật lửa) thường gặp trong số những trẻ trai ở tuổi bắt đầu vị thành niên tại các khu đô thị lớn và tại vùng đất tự trị của người da đỏ ở Bắc Mỹ. Các chất này thường được dùng để “đạt được đỉnh cao” và chúng gây nên tình trạng hưng phấn, đầu óc quay cuồng ở giai đoạn kích thích và thường có ảo giác. Các chất này không đắt và dễ kiếm.

Các chất dễ bay hơi nhanh chóng được hấp thu vào dòng máu, hoà tan trong lipid và gây ra các ảnh hưởng rõ rệt trên hệ thần kinh trung ương (thường gặp nhất là trầm cảm). Chúng thường gây ra nôn và buồn nôn. Hiện tượng dung nạp và nghiện (với triệu chứng cai thuốc) có thể phát triển. Tại các phòng cấp cứu, nghiện các chất dung môi thường có thể làm sai lầm chẩn đoán các rối loạn tâm thần cấp tính do tình trạng mệt mỏi tâm thần và ảo giác. Nên nghi ngời có nghiện các chất dung môi ở những thiếu niên đột quỵ trong khi dự tiệc. Có thể thấy các tổn thương vĩnh viễn ở não, gan, tim, thận và tuỷ xương.

Keo dán máy bay gây ra các bệnh thần kinh ngoại biên, run tay, và thất điều. Xăng gây ra ho và khó thở thứ phát do kích thích đường hô hấp. Ảo giác là triệu chứng hay gặp và thường là nặng. Thiếu máu, rối loạn nhịp tim và lú lẫn có thể thấy ở nhũng trường hợp ngộ độc xăng. Ngộ độc thận có thể phát hiện bằng sự có mặt protein trong nước tiểu. Freon là chất gây độc với tim và thường gây loạn nhịp tim. Mực in (trichloethylen) gây ra các bệnh thần kinh, đau đầu, rối loạn nhịp tim, rối loạn chức năng gan thận và triệu chứng lan toả của hệ thần kinh trung ương.

Khi các thiếu niên có biểu hiện lú lẫn, người thầy thuốc nên ngửi các chất dung môi trên quần áo hoặc hơi thở của bệnh nhân. Những sự đốt cháy không bình thường là chỉ điểm của những trường hợp nghiện dung môi.

Các xét nghiệm có thể chỉ ra có số lượng tế bào máu không bình thường. Khi phân tích nước tiểu có thể thấy protein hoặc máu trong nước tiểu. Men gan có thể tăng cao. Với trường hợp nghiện dung môi mạn tính, chụp X quang lồng ngực thấy tim to ra. Chăm sóc hỗ trợ những trường hợp ngộ độc cấp do hít phải thường làm mất triệu chứng trong vòng 4-6 giò. Benzodiazepin đượcchỉ định dùng trong cơn co giật còn haloperidol (Haldol) có thể dùng cho những trường hợp có biểu hiện kích động mạnh, cần thiết phải theo dõi tim thường xuyên.

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TRONG GIAI ĐOẠN PHỤC HỒl

Tổng quát

Có rất ít tài liệu viết về chăm sóc bệnh nhân ở giai đoạn phục hồi sau nghiện thuốc hoặc rượu. Do có quá nhiều rối loạn cần phải giải quyết khi bệnh nhân kiêng dùng các loại rượu và thuốc cấm; thích hợp nhất là đợi vài tháng trước khi điều trị các rối loạn ít nghiêm trọng. Bệnh nhân ở giai đoạn hồi phục nên được kiếm tra sàng lọc đế chắc chắn rằng họ vẫn tiếp tục kiêng dùng thuốc và rượu. Có một số câu hỏi ngắn có thể giúp bác sĩ đánh giá (bảng 60.2). Các bệnh nhân trong chương trình hồi phục tích cực trả lời những câu hỏi này với thái độ minh bạch và cởi mở. Nếu như có người nhà đi kèm, hãy hỏi họ xem bệnh nhân đang làm gì. Sự hỗ trợ tích cực của bệnh nhân là bắt buộc thậm chí là họ có tái phát trỏ lại. Người thầy thuốc nên nhấn mạnh sự cần thiết để có những thông tin chính xác về tình trạng quá liều thuốc hiện tại của bệnh nhân để phòng ngừa các tác dụng phụ nghiêm trọng khi kê đơn thuốc.

Bất cứ một thuốc nào cũng có khả năng gây ra tái phát, đặc biệt là những thuốc thay đổi trạng thái tâm thần. Những thuốc kê theo đơn có thể gây ra tái phát bệnh do làm giảm “sức đề kháng” của bệnh nhân hoặc do bệnh nhân đã bị “nhờn” những thuốc đã được kê theo đơn từ trước. Dưới đây là những hướng dẫn cho bệnh nhân bị nghiện rượu và thuốc phiện

1. Bất cứ khi nào có thể, sử dụng biện pháp điều trị không dùng thuốc. Khuyên khích bệnh nhân luyện tập thể dục, thiền và thay đổi chế độ ăn. sử dụng biện pháp châm cứu hoặc phản hồi sinh học trước khi kê đơn thuốc.
2. Tránh các thuốc nhóm benzodiazepin và thuốc mê. Nếu như cần phải dùng thuốc này, nên theo dõi bệnh nhân cẩn thận với phác đồ theo dõi thường xuyên.
3. Cần thận trọng khi kê đơn các thuốc “kích thích“ như các thuốc hít vào qua đường mũi có thành phần cocain
4. Sử dụng các thuốc “thay thế’’ như là thuốc chống trầm cảm với những trường hợp có đau mạn tính hoặc buspiron cho trường hợp lo lắng vì chúng ít có khả năng gây nghiện
5. Lựa chọn thuốc có tác dụng phụ có thể có tác dụng có lợi ví dụ như thuốc chẹn ß điều trị tăng huyết áp vì chúng làm giảm lo lắng, một trong những triệu chứng thường gặp trong giai đoạn sớm của thời kỳ hồi phục
6. Nhận thức được rằng mức độ nhậy cảm đối với thuốc tăng lên sẽ trỏ thành bất lợi bởi vì các bệnh nhân đã từng nghiện rượu và thuốc. Các bệnh nhân cần được đánh giá một cách cẩn thận tập trung vào các biến chứng đặc biệt từ lần nghiện trước của họ. Những người nghiện chích nên được kiểm tra bệnh viêm gan và bệnh HIV.
7. Trước khi kê đơn thuốc, đợi cho các biến chứng y học cùng với các triệu chứng cai trở về bình thường hoặc giai đoạn sớm của quá trình hồi phục.
8. Dự đoán những thay đổi thông thường xuất hiện trong giai đoạn phục hồi và tư vấn cho bệnh nhân về những thay đổi này để cho bệnh nhân bớt lo lắng và tìm kiếm thuốc chữa.

Bảng 60.2. Những câu hỏi đánh giá sự hồi phục

———————————–

Bạn có tham gia các buổi gặp gỡ về phục hồi hay chăm sóc sau khi chữa bệnh không ? Bạn tham dự lần cuối một cuộc gặp như thế khi nào ?

Bạn có người hỗ trợ không và lần cuối bạn liên lạc với anh ta/chị ta khi nào?

Bạn đang thực hiện ở bước nào ? (nếu bệnh nhân đang theo một chương trình 12 bước)

——————————–

Điều trị một số bệnh đặc hiệu Bệnh do HIV

Bệnh do HIV là biến chứng thường gặp của nghiện chích thuốc. Hầu hết các bệnh nhân tiêm chích thuốc cũng thường nghiện rượu. Sử dụng thuốc chống virus để điều trị bệnh do HIV ở những bệnh nhân nghiện rượu hoặc thuốc có thể gặp khó khăn. Didanosin (DDI) và zalcitabin (DDC) có thể gây viêm tuỵ nên chúng không được khuyên dùng cho những người nghiện rượu hoặc bệnh nhân có tiền sử viêm tụy. Lamivudin (Epivir, 3TC) là loại thuốc thuộc nhóm nucleosid tổng hợp mới, chỉ có mỗi loại thuốc này là hiếm khi gây viêm tụy ở người lớn (< 0,5%).

Các bệnh nhân dùng zidovudin (AZT) có thể thấy buồn ngủ, mệt mỏi, rối loạn dạ dày ruột và đau đầu. Các triệu chứng này có thể lẫn với triệu chứng cai opiat, bởi vậy bệnh nhân nên được thông báo về các tác dụng phụ này trước khi bắt đầu điều trị zidovudin. Các thuốc ức chế protease ít độc hơn các thuốc chống virus khác và có thể là thuốc dùng tốt đối với các bệnh nhân có tiền sử viêm tụy mạn tính. Chúng chuyển hoá ở gan bằng hệ thống men P450 và chúng có thể gây ra các biến chứng đối với các bệnh nhân đang được điều trị bằng methadon. Công thức ritonavir chứa rượu và gây ra phản ứng nặng nề ở những bệnh nhân đang dùng disulfiram. Nó có thể gây tái phát ở những bệnh nhân đang trong giai đoạn phục hồi.

Bệnh lý hô hấp

Các thuốc ho và thuốc cảm theo đơn và không theo đơn có thể làm cho các bệnh nhân trong giai đoạn phục hồi có nguy cơ tái phát nếu như thành phần của chúng có chứa rượu và codein. Dextromethorphan có tác dụng như codein để giảm ho và nó không có thêm các đặc tính khác. Pseudoephedrin là thuốc kích thích và nó nguy hiểm khi ở dạng có thêm cocain.

Hầu hết các thuốc kháng histamin có tác dụng an thần và có khả năng quá liều hoặc gây tái phát. Các triệu chứng dị ứng có thể được điều trị bằng các thuốc kháng histamin không an thần thuộc thế hệ mới như là astemizol hoặc loratadin. cả hai loại thuốc này được chuyển hoá tại gan và được chống chỉ định dùng ở những bệnh nhân có bệnh gan nặng vì chúng gây rối loạn nhịp tim. Fexofenadin không chuyển hoá ở gan và nó có thể là thuốc kháng histamin tốt hơn được sử dụng cho các bệnh nhân có bệnh lý về gan. Các steroid dùng qua mũi có thể điều trị viêm xoang dị ứng, nhưng chúng nên được sử dụng một cách thận trọng khi ở dạng xịt có thêm cocain.

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TIẾP TỤC LẠM DỤNG THUỐC

Việc điều trị các bệnh nhân có các biến chứng về y học trong khi họ lạm dụng rượu hoặc thuốc là rất khó khăn. Mục tiêu đầu tiên là nên giúp đỡ các bệnh nhân giải quyết việc lạm dụng thuốc và rượu của họ. Một lời khuyên về chăm sóc sức khoẻ không mang tính đánh giá của bác sỹ có thể có hiệu quả, đặc biệt là nếu như lời khuyên có liên quan tới biến chứng y học hiện tại của bệnh nhân. Bệnh nhân nên được khuyến khích thực hiện chương trình điều trị quá liều thuốc và rượu. Hầu hết các bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú trừ trường hợp họ có các biến chứng y học hoặc tâm thần nặng nề. Việc điều trị bằng phương pháp giải độc có thể đòi hỏi bệnh nhân phải nằm viện trong một thời gian ngắn. Nếu như một bác sỹ không cảm thấy thoải mái khi điều trị các bệnh nhân tiếp tục lạm dụng thuốc thì những bệnh nhân này nên được các bác sỹ khác điều trị. Để ngăn chặn phản ứng nghiêm trọng hoặc có nguy cơ tử vong gây ra bởi lạm dụng thuốc hoặc rượu đồng thời, các bác sĩ cần phải hết sức thận trọng khi kê đơn bất kỳ loại thuốc nào cho bệnh nhân lạm dụng thuốc hoặc rượu. Sử dụng không đúng thuốc là một vấn đề chính của các bệnh nhân tiếp tục lạm dụng thuốc và rượu.