Vãng khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết

Vãng khuẩn huyết là tình trạng có vi khuẩn trong máu tuần hoàn và được xác định bằng cấy máu dương tính. Có một loạt các cơ chế điều hoà tại chỗ và toàn thân tồn tại để bảo vệ cơ thể chống lại sự phá huỷ nội mạc do các yếu tố không đặc hiệu gây nên. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) thể hiện đáp ứng lâm sàng với các tổn thương nội mạc, bao gồm 2 hay nhiều hơn trong số các biểu hiện sau: nhiệt độ cao hơn 38°c hoặc thấp hơn 36°C; nhịp thở trên 20 lần/phút hoặc PCO₂ nhỏ hơn 32 mmHg; mạch nhanh trên 90 lần/phút, hoặc bạch cầu máu cao trên 12xl0⁹/L hoặc thấp hơn 4xl0⁹/L hoặc có trên 10% bạch cầu đa nhân trung tính chưa trưởng thành. Khi biểu hiện lâm sàng là một nhiễm trùng rõ ràng thì được gọi là nhiễm khuẩn huyết. Khi các cơ chế điều hoà bị phá vỡ, các tổn thương nội mạc tiến triển, dẫn tới nhiễm khuẩn huyết nặng (trước đây gọi là hội chứng nhiễm khuẩn huyết), bao gồm các biểu hiện tụt huyết áp và giảm tưới máu tổ chức dẫn tới toan lactic, thiểu niệu, hoặc thay đổi tình trạng tinh thần. Giai đoạn cuối cùng là sốc nhiễm khuẩn khi tình trạng tụt huyết áp và giảm tưới máu tiếp tục tồn tại dù đã bù đủ dịch (2,3).

DỊCH TỄ HỌC

Nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 13 ở Mỹ. Mặc dù đã có các liệu pháp kháng sinh và hỗ trợ tuần hoàn hiện đại nhưng tử vong do nhiễm khuẩn huyết đã tăng 74% từ 1979 tới 1992 , gây tỷ lệ tử vong 7,7/100000. Hàng năm có khoảng 400000 ca nhiễm khuẩn huyết, 200000 trường hợp sốc nhiễm khuẩn và 100000 ca chết do nhiễm khuẩn huyết. Tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn huyết là 16%, của nhiễm khuẩn huyết nặng là 20% và của sốc do nhiễm khuẩn huyết là 46%.

Trực khuẩn Gram âm được phân lập từ các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ở đa số các ca bệnh người lớn và trẻ em, trong khi đó chỉ 10-20% có vi khuẩn Gram dương mọc. Tuy nhiên, ngay cả với sốc nhiễm khuẩn thì có tới 20% số ca cấy máu âm tính. Các vị trí nhiễm khuẩn hay gặp là ở hệ tiết niệu sinh dục, tiêu hoá, hô hấp và da.

Thay đổi các yếu tố của vật chủ cũng góp phần tăng tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết. Các yếu tố đó bao gồm mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), dân số ngày càng già đi, liệu pháp điều trị bằng các chất ức chế miễn dịch bao gồm hoá trị liệu và corticosteroid, sử dụng rộng rãi các catheter xâm nhập để theo dõi và điều trị, và các.thiết bị giả.

SINH LÝ BỆNH

Cơ chế sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết là phức tạp , liên quan tới sự tương tác với các các tín hiệu của vi sinh, các chất trung gian dịch thể, các bạch cầu đơn nhân và đa nhân, và biểu mô mạch máu. Với các nhiễm khuẩn Gram âm thì tín hiệu của vi sinh là nội độc tố, và nó sẽ khởi động một “quá trình nhiễm khuẩn huyết” với sự tham gia của các cytokine như yếu tố hoại tử u a (TNF-cc), interleukin-1 (IL-1), IL-6, IL-8, và yếu tố ngưng kết tiểu cầu, các prostaglandin, protease, con đường bổ thể và các yếu tố dịch thể khác. Các chất trung gian này gây tổn thương nội mạc cơ quan đích và có thể gây điều hoà thuận hoặc nghịch bởi sự hoạt hoá các tế bào đích, sự hiện diện của các chất trung gian khác, khả năng tế bào đích tiết ra các chất trung gian khác, và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước khi mắc bệnh (6,8). Nếu quá trình điều hoà nghịch thất bại, tổn thương nội mạc sẽ tiến triển gây ra nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn. Ngoài ra, tác dụng tại chỗ của các chất trung gian có thể làm ảnh hưởng xấu tới khả năng chống lại nhiễm khuẩn của bệnh nhân. Ví dụ, yếu tố ức chế cơ tim gây rối loạn chức năng cơ tim, và yếu tố giãn mạch nguồn gốc nội mạc gây giãn cơ trơn mạch máu, tất cả đều dẫn tối tụt huyết áp.

NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở NGƯỜI LỚN

Các đặc điểm lâm sàng

Các dấu hiệu toàn thân của nhiễm khuẩn huyết bao gồm sốt, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, hoặc thở nhanh. Tình trạng thiểu niệu hoặc thay đổi tinh thần là chỉ điểm của diễn biến nhiễm khuẩn huyết nặng, và tụt huyết áp kéo dài là chỉ điểm của sốc. Các dấu hiệu này có thể xuất hiện đột ngột nhưng cũng có thể xuất hiện từ từ đặc biệt là ở người già.

Các dấu hiệu sớm để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết là thở nhanh và ở bệnh nhân cao tuổi là tình trạng mất định hướng hoặc lú lẫn. Các biểu hiện ở da của nhiễm khuẩn huyết cũng có giá trị. Tím ngoại vi là một biểu hiện thường gặp do giảm tưới máu gây ra. Ban dạng chấm xuất huyết là chỉ điểm của nhiễm Neisseria meningitidis hoặc Haemophilus influenzae, hoặc có thể xuất hiện sau ve đốt, sốt đốm vùng núi Rock, bệnh Lyme hoặc nhiễm ehrlichia. Biểu hiện đỏ da gặp ở hội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) hoặc Streptococcus pyogenes.

Các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy biểu hiện nhiễm kiềm hô hấp do thở nhanh sau đó là nhiễm toan lactic và thiếu oxy khi nhiễm khuẩn huyết nặng lên. Cấy máu dương tính giúp khẳng định sự hiện diện của vi khuẩn trong máu. Tăng bạch cầu với công thức chuyển trái cũng hay gặp, nhưng giảm bạch cầu hạt và giảm tiểu cầu do tăng gắn kết nội mạch và do các cơ chế miễn dịch cũng có thể gặp và là một dấu hiệu tiên lượng tồi. Tăng đường huyết (do tăng tân tạo đường) hay gặp. Đối với các bệnh nhân tiểu đường, các nhiễm trùng nặng có thể gây ra nhiễm toan ceton. Rối loạn chức năng gan do tổn thương nội mạch và giảm tưới máu có thể gây nên tăng bilirubin máu, tăng transaminase và tăng phosphatase kiềm.

Chẩn đoán

Hỏi bệnh sử và khám kỹ càng thực thể là vô cùng quan trọng để chẩn đoán. Việc chọn các xét nghiệm là tuỳ từng bệnh nhân nhưng thường là bao gồm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, công thức máu, hoá sinh máu, khí máu, phân tích và cấy nước tiểu, cấy máu, điện tâm đồ, và chụp X quang phổi.

Điều trị

Hỗ trợ tuần hoàn

Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn phải được điều trị tích cực. Bệnh nhân phải được đặt trong đơn vị điều trị tích cực. Hỗ trợ tuần hoàn là yếu tố quan trọng hàng đầu. Bắt buộc phải truyền dịch để duy trì huyết áp, độ hồng mao mạch, tinh thần và nước tiểu ít nhất 0,5 ml/kg/giờ. So sánh giữa dịch tinh thể và dịch keo về tác dụng tăng thể tích tuần hoàn trong sốc nhiễm khuẩn thì không có loại nào thực sự ưu thế. Đảm bảo cung cấp đủ oxy bằng cách cho thở oxy hoặc thông khí nhân tạo. Lợi ích của truyền máu nhằm tăng cung cấp oxy cần được cân nhắc với các nguy cơ như lây nhiễm HBV hay HIV. Các yếu tố khác như bệnh lý tim phổi, hematocrit và tuổi tác cũng cần được lưu ý.

Dopamin có thể dùng ở liều thấp (2-5 mcg/kg/phút) để tăng tưới máu thận hoặc ở liều trung bình (5-10 mcg/kg/phút) hoặc cao hơn (10-20 mcg/kg/phút) để gây tác dụng co cơ tim, điều hoà nhịp tim và co mạch. Các chất co mạch có thể cải thiện hoặc phục hồi sốc nhưng chưa cải thiện được tỷ lệ tử vong chung. Các biện pháp theo dõi xâm nhập (ví dụ cathéter Swan-Ganz và catheter động mạch để đo huyết áp) cần được xem xét dùng ở những bệnh nhân có tụt huyết áp, sức cản mạch hệ thống thấp và cung lượng tim cao do sốc nhiễm khuẩn. Duy trì áp lực mao mạch bít ở mức 12 đến 18 mmHg là hợp lý.

Lựa chọn kháng sinh

Sau khi đã lấy bệnh phẩm đúng quy cách để cấy, cần điều trị ngay kháng sinh theo kinh nghiệm đối với các vi khuẩn nghi ngờ. Liệu pháp sử dụng kháng sinh không phải là tuyệt đối chữa khỏi bệnh bởi nó không thể ngăn ngừa các tổn thương gây ra bởi nội độc tố, TNFa và các chất trung gian hoá học đã được tiết ra trước đó. Tính nhạy cảm tại chỗ của kháng sinh cần được lưu ý và các phản ứng phụ trước đây với kháng sinh cần được làm rõ. Bảng 43.1 liệt kê các bệnh nguyên hay gặp theo vị trí nhiễm trùng và gợi ý kháng sinh nên dùng. Việc chọn kháng sinh phổ rộng phù hợp là rất quan trọng. Các nghiên cứu về việc dùng kháng sinh cho thấy chọn kháng sinh không đúng chiếm tới 22 đến 64% số ca.

Kháng sinh phải được dùng đường tiêm và cần xem xét tăng liều tấn công bởi thể tích phân phối tăng lên. Điều chỉnh liều tuỳ thuộc nồng độ kháng sinh, chức năng gan thận, kết quả cấy và độ nhạy của vi khuẩn gây bệnh, và đáp ứng lâm sàng. Các kháng sinh qua được hàng rào máu não cần được dùng liều cao để điều trị viêm màng não và các nhiễm trùng khác của hệ thần kinh trung ương. Đối với các vi khuẩn đa kháng cần kết hợp kháng sinh, cần dùng kháng sinh ít nhất là 10 đến 14 ngày, mặc dù tuỳ theo đáp ứng lâm sàng mà quá trình trị liệu có thể không cần nằm viện toàn bộ thời gian. Sử dụng tiêu chuẩn chất lượng trong điều trị nhiễm khuẩn huyết và vãng khuẩn huyết có thể làm tăng kết quả điều trị và giảm tỷ lệ chết.

Điều trị hỗ trợ khác

Việc cố gắng điều chỉnh sự giải phóng và hoạt động của các cytokin (chất trung gian) dẫn tới sự xuất hiện một loạt các chất hiện đang được thử nghiệm trong điều trị. Dùng steroid và naloxon trong nhiễm khuẩn huyết Gram âm không đem lại hiệu quả lâm sàng hằng định. Các nghiên cứu bước đầu về kháng thể kháng nội độc tố cho kết quả tốt ở một số nhóm bệnh nhân. Bởi các chất này rất đắt nên việc sử dụng rộng rãi các liệu pháp kháng thể đơn dòng trong nhiễm khuẩn huyết sẽ làm tăng chi phí y tế mà lợi ích đem lại chỉ hạn chế.

Bảng 43.1. Các tác nhân gây bệnh thường gặp và kháng sinh nên dùng cho bệnh nhânnhiễm khuẩn huyết /vãng khuẩn huyết

Các nghiên cứu đang tập trung vào các chất khác. Mặc dù các thử nghiệm lâm sàng về tác dụng của kháng thể kháng TNFa chưa cho kết quả khả quan, nhưng thụ thể TNF hoà tan (đối kháng tự nhiên với TNFa) được coi là là một biện pháp điều trị hỗ trợ sau khi người ta thu được hiệu quả bảo vệ trên mô hình thực nghiệm. Chất đối kháng thụ thể interleukin-1 (IL-lra) cải thiện kết quả điều trị ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Các thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành với superoxid dismutase, catalase và các chất ức chế elastase tổng hợp vốn có tác dụng bảo vệ chống tổn thương mô thông qua ức chế các chất trung gian có nguồn gốc bạch cầu đa nhân.